À propos de l'OMS

Nouvelle approche du financement

Entretien avec le Professeur Thomas Zeltner

Le Professeur Thomas Zeltner, ex-Directeur général de l’Autorité nationale de Santé et Secrétaire de la Santé de Suisse, est connu depuis longtemps comme un responsable novateur et progressiste dans le domaine de la santé publique, nationale et internationale. En juin, le Directeur général l’a nommé Envoyé spécial de l’OMS.

Andrew Cassels, Directeur de la Stratégie à l’OMS, a rencontré le Professeur Zeltner pour évoquer son rôle et son point de vue sur le financement de l’Organisation.

AC: Quand le Directeur général vous a demandé d’être son Envoyé spécial concernant le financement, au fond que vous a-t-elle demandé de faire?

TZ: D’écouter les États Membres. Elle a dit: «La première question qui m’intéresse est de savoir ce que les États Membres veulent vraiment que l’OMS fasse». Cette première question avait trait au mandat ou au champ d’action de l’OMS; c’est à partir de là qu’il fallait trouver des domaines de consensus.

AC: Et comment avez-vous procédé?

TZ: J’ai commencé à m’entretenir avec des personnes travaillant au sein de l’Organisation, ce qui était très intéressant. J’ai rencontré des collaborateurs de différents niveaux, dont plusieurs directeurs et trois Directeurs régionaux. À l’évidence, leurs points de vue étaient très divers.

AC: Pourriez-vous caractériser cette diversité?

TZ: La diversité est l’un des défis de l’OMS. L’engagement des Directeurs régionaux envers la santé publique a deux dimensions: régionale et mondiale. Les directeurs ont leur propre domaine d’activité et leurs propres priorités. Chacun estime que son domaine est le plus important et qu’il doit s’insérer dans l’ensemble des activités. Ce qui était très intéressant, c’est que chacun ait dit: oui, nous devons avoir une vision mondiale, mais…

AC: …mais quoi…?

TZ: …Chacune des personnes avec laquelle j’ai conversé a dit que sa vision de l’avenir était la plus importante! Après m’être entretenu avec le personnel de l’OMS, j’ai commencé à interroger celui des missions présentes à Genève. Bon nombre de diplomates n’ont aucun bagage en santé publique ni expérience acquise au ministère de la santé; ils voient plutôt le monde à travers un prisme multilatéral qui n’inclut pas la santé.

Les résultats montrent une économie de plus de US$ 200 millions par exercice biennal.

AC: Alors, comment la ligne de politique étrangère des missions implantées à Genève influence t elle leur perception du problème de financement de l’OMS?

TZ: Beaucoup de missions ont estimé que le financement n’est pas le problème essentiel de l’OMS. Elles s’intéressent davantage à la gouvernance de l’Organisation – la façon dont les décisions sont prises; dans quelle mesure la prise de décisions multilatérale est-elle toujours valable; pourquoi des entités comme le Fonds mondial, l’ONUSIDA et autres sont-elles apparues et l’émergence de nouvelles instances devrait-elle se poursuivre? Tout le monde sait que les organisations multilatérales sont très lentes à prendre des décisions et ont du mal à parvenir à un consensus. Alors, si l’on recherche des changements rapides, d’autres organisations pourraient s’avérer plus intéressantes.

AC: Dans ce nouveau monde, comment envisagent-elles le rôle d’organisations multilatérales comme l’OMS? Si elles sont lentes à prendre des décisions, quel est leur intérêt?

TZ: Tout le monde pense sans nul doute que l’adhésion mondiale, le bien commun, les décisions communes et la prise de décisions démocratique ont de la valeur. S’agissant des fonctions normatives, c’est la seule façon de procéder. La santé se mondialise de plus en plus et a besoin de règles et d’orientations. Je pense que tout le monde est d’accord là-dessus.

AC: Lorsque je converse avec les représentants des États Membres, j’ai le sentiment qu’il existe différents groupes d’opinion. Comment pourriez-vous caractériser les différences entre ces groupes?

TZ: Il conviendrait de distinguer entre les missions implantées à Genève et dans les capitales. Il peut y avoir une divergence entre le message émanant des missions de Genève et celui des ministères de la santé. J’ai assisté à la réunion du Comité régional pour l’Europe à Malte, à celle du Comité régional de l’OPS à Washington, DC, et à celle du Comité régional pour la Méditerranée orientale au Caire. À toutes ces réunions, vous rencontrez les ministres de la santé et leurs collaborateurs, c’est très intéressant et très différent de Genève.

AC: Et comment pourriez-vous caractériser l’opinion qu’ils ont de l’OMS?

TZ: Elle varie d’une Région à l’autre. Et d’une personne à l’autre, selon la durée de l’engagement au service d’une action internationale. L’OMS est extrêmement complexe et il peut être difficile d’appréhender le fonctionnement de telles organisations. Pour compliquer l’équation, vous n’avez pas toujours affaire aux mêmes personnes, changement ministériel oblige.

AC: D’une certaine façon, vous expliquez le pourquoi des clivages. Les différences entre les catégories de personnel de l’OMS, les différences entre les missions implantées à Genève, les différences entre les Régions. Les différences entre ceux qui comprennent et ceux qui commencent à comprendre. Il semble que le Directeur général vous ait confié une tâche très ardue!

TZ: Je ne m’attendais pas à autre chose!

AC: Par quoi commencez-vous pour rapprocher ces points de vue opposés?

TZ: Je commence par écouter avec beaucoup d’attention et je cherche ensuite le dénominateur commun. D’abord, je pense que pour beaucoup le point de convergence était culturel et émotionnel. Toutes les personnes avec lesquelles je me suis entretenu m’ont dit «l'OMS m’est chère, c’est une organisation importante;» il m’est donc apparu que tout le monde se préoccupe de l’OMS.

Deuxièmement, vu le manque de temps, les personnes interrogées ont encore insisté sur la nécessité d’être rassemblées; or, qui pourrait assumer le rôle si ce n’est l’OMS? Si l’OMS n’existait pas, il faudrait l’inventer. Quand on regarde le panorama de la santé publique, on se rend compte au fur et à mesure que l’OMS doit se situer quelque part au centre et se poser en chef de file; alors, la question est de savoir ce que cela veut dire concrètement. Là, les points de vue divergent.

AC: Tout le monde dit que nous devrions nous en tenir à notre avantage comparatif. La notion d’avantage comparatif est-elle la même pour tout le monde?

TZ: Je pense que lorsqu’il s’agit de sécurité de la santé, de menaces sanitaires mondiales – et pas seulement de maladies infectieuses –, tout le monde s’accorde à reconnaître l’avantage comparatif de l’OMS. Les menaces sanitaires sont une préoccupation pour tout un chacun, et ce sans discussion. Lorsque l’on aborde les fonctions normatives – les règlements qui dépassent le cadre des frontières nationales –, les règlements de niveaux régional et mondial, c’est le travail de l’OMS. La partie la plus difficile est vraiment de définir dans quelle mesure l’appui technique relève du mandat de l’OMS et là, les clivages apparaissent.

AC: Comment caractériser ce clivage? Est-ce une fracture entre les riches et les pauvres?

TZ: Eh bien, là encore, quelqu’un m’a dit un jour que les politiques nationales consistent à trouver un consensus entre différents groupes; la politique internationale consiste à défendre son intérêt propre. C’est ce que font les ministres des affaires étrangères. Ils défendent leur intérêt national, quel qu’il soit. C’est là que je situe le point de fracture. Par exemple, quand il est question du soutien technique pour la lutte antipaludique, ils se demandent: est-ce dans l’intérêt de mon pays?

Examinons maintenant s’il y a un domaine où l’OMS devrait agir. Il y a des raisons évidentes et transparentes pour lesquelles certains États Membres ont une idée bien arrêtée sur ce que l’OMS devrait faire. Un dernier point intéressant à signaler: il existe un consensus croissant sur la dignité humaine et l’équité; or, si ce n’est pas l’OMS qui prend la tête des opérations et réunit tout le monde autour de la table, qui devrait le faire?

AC: Nous avons évoqué de manière assez approfondie ce que l’OMS devrait faire mais je pense que tout le monde vous demandera ce que pouvez dire au sujet du financement. Lorsque nous avons lancé le processus, nous pensions que les problèmes seraient résolus si nous avions un mécanisme de financement plus souple.

TZ: C’était aussi mon point de départ, mais j’ai changé d’idée sur le financement flexible. L’OMS œuvre dans un domaine où les activités à long terme sont décisives – changer la donne des maladies non transmissibles n’est pas une tâche que l’on peut accomplir au cours d’un exercice biennal.

C’est un investissement à long terme appelant un engagement en rapport. Nous sommes partis de l’idée que si nous avions 100% de contributions fixées, c’est-à-dire le financement de la totalité du budget ordinaire, les choses iraient bien. Je ne le pense pas. Je ne pense pas que l’idéal pour l’OMS serait de financer le budget avec la totalité des contributions fixées.

AC: Même si c’était possible?

TZ: Même si c’était possible. Je pense que l’OMS devrait s’orienter vers un modèle de financement mixte. Cela tient au fait que certains des principaux donateurs pourraient très bien dire au sujet des priorités: nous approuvons ou nous nous abstenons pour autant que nous n’ayons rien à payer.

Avec les contributions fixées, les questions controversées pourraient fort bien ne pas être adoptées car les délégués auraient du mal à obtenir un accord de principe chez eux. In fine, ce n’est pas le ministre des affaires étrangères et le ministre de la santé qui décident, c’est l’ensemble de la société d’un pays.

AC: Le financement volontaire est assuré par un petit nombre de pays; est-ce un problème d’après vous?

TZ: 60% du financement de l’OMS provient d’une dizaine de pays et plus de 80% du budget d’une vingtaine de donateurs. Il faudrait davantage de donateurs pour que le financement soit plus prévisible. Je pense qu’il est nécessaire d’avoir, d’une part, des contributions fixées et, d’autre part, des contributions volontaires supplémentaires pour les compléter lorsque des questions sensibles sont mises sur le tapis, mais c’est là mon opinion personnelle. L’idée qui prévaut à l’OMS est que notre monde serait parfait si nous avions 100% de contributions fixées, mais je ne crois pas que ce soit la solution.

AC: Qu’en est-il de l’enveloppe globale? Le Directeur général a déclaré qu’elle pensait à une enveloppe stable pour les six prochaines années. Pourquoi ne pas augmenter les ressources? Peut être avez vous une vision différente?

TZ: C’est un jugement réaliste. Si l’on disait: «Nous devons réformer, donc nous allons doubler le budget au cours des cinq prochaines années», il n’y aurait plus de problème. Quand on examine la situation de certains gros donateurs et qu’on les écoute, il ressort clairement que la part de leurs contributions volontaires va diminuer. D’autres pays qui jusqu’ici n’avaient pas tellement participé à ce mécanisme pourraient être désireux d’intensifier leur contribution. La question est de savoir si ces nouvelles contributions potentielles peuvent compenser le manque à gagner imputable aux donateurs traditionnels. Les dons provenant d’acteurs non étatiques vont-ils s’accroître? Ils représentent aujourd’hui 45% du budget de l’OMS et il n’y a qu’un pas pour qu’ils atteignent 50% du budget. Il serait curieux qu’une organisation internationale reliée aux Nations Unies soit financée pour plus de 50% par des acteurs non étatiques.

AC: Avez-vous le sentiment que le financement non étatique est un problème pour les États Membres ou pensez-vous que c’est un problème pour d’autres?

TZ: Je pose toujours la question aux États Membres et il est intéressant de constater que neuf sur dix estiment que tant que nous sommes aux commandes et fixons les priorités, nous pouvons nous en accommoder.

AC: Alors, d’où viennent les inquiétudes?

TZ: Je pense que les ONG expriment leur inquiétude sur l’épineuse question de la collaboration avec le secteur privé car il semble y avoir un conflit d’intérêts potentiel, notamment avec l’industrie pharmaceutique. C’est vraiment un aspect que beaucoup d’États Membres ont aussi à l’esprit.

AC: Pouvez-vous imaginer une situation, dans quatre ou cinq ans, où l’OMS obtiendrait davantage de ressources provenant d’organismes caritatifs ayant des liens très forts avec le secteur privé ou des groupes commerciaux; la collectivité au sens large pourrait-elle s’en accommoder?

TZ: Je suis peut-être trop influencé par les travaux de Michael Porter et son point de vue sur les valeurs communes. En substance, dans les relations avec le secteur bancaire, un ultimatum a été posé: soit vous vous comportez de manière civilisée, soit la nouvelle réglementation vous causera du tort. Et vous pouvez maintenant choisir d’intervenir dans des domaines où vous créez de la valeur pour vos actionnaires et pour l’ensemble de la société. Je pense que ce mode de raisonnement s’est répandu dans le monde des affaires.

Par exemple, les sociétés pharmaceutiques envisagent les conséquences potentielles et se disent: si nous ne nous comportons pas de manière appropriée, règlements et restrictions limiteront nos possibilités. Je pense que l’avenir va dans cette direction.

AC: Cela ne répond que partiellement à la question – je constate que le secteur privé commence véritablement à réfléchir à la notion de valeurs communes. Mais l’autre partie de la question est de savoir si la société civile accepterait cette argumentation car, pour reprendre vos dires, elle est actuellement très préoccupée par les liens de l’OMS avec des entités commerciales.

TZ: Là encore, il s’agit de développer la démocratie au sein des États Membres de l’Organisation. Si la population d’un pays commence à voir régner l’honnêteté et diminuer la corruption, je crois qu’elle peut alors envisager la possibilité d’une coopération aux plans national et international. Mais là encore, le secteur privé évolue beaucoup plus vite car le changement culturel demande du temps au sein des pays, des régions, voire des continents.

AC: Dernière question. Imaginez que vous n’avez pas été nommé Envoyé du Directeur général mais Directeur général. Que feriez-vous?

TZ: Je formulerais des propositions claires à l’intention des États Membres. Ils ont souligné que la vision stratégique et l’établissement des priorités relèvent de leur compétence. L’OMS devrait exprimer des valeurs sanitaires mondiales et indiquer ce qu’il faut faire. Les États Membres s’attendent à ce que le Directeur général leur propose un ensemble de solutions pour améliorer le financement qui leur permettra de mettre en place cette vision stratégique et ces priorités.

AC: Je vous remercie.

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