Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé

La diversité du recours à la contractualisation dans les systèmes de santé

Jean Perrot

RÉSUMÉ

La contractualisation est un des outils permettant d’améliorer la performance des systèmes de santé auquel on recourt de plus en plus souvent, tant dans les pays développés qu’en développement. Elle prend des formes très diverses ne se limitant pas au simple achat de services. Les acteurs y font appel pour formaliser toute forme de relation qu’ils établissent entre eux. Etablir une typologie permet de rendre compte de cette diversité et de mieux comprendre les différents enjeux de la contractualisation.

Au cours des dernières années, l’organisation des systèmes de santé a considérablement évolué. Pour faire face à l’insuffisance des performances de leur système de santé, la plupart des pays ont mis en place des réformes qui aboutissent à des recompositions institutionnelles importantes : la déconcentration, la décentralisation administrative, l’autonomie des prestateurs publics, la séparation entre les instances de financement et les prestateurs de services, la diversification des options de financement de la santé, le développement du secteur privé avec ou sans but lucratif.

Ces recompositions institutionnelles entraînent une multiplication et une diversification des acteurs, mais aussi une plus grande séparation des fonctions de prestation et d’administration. Les systèmes de santé se complexifient et fonctionner de manière isolée n’est plus possible. Progressivement, les acteurs prennent conscience de la nécessité de construire leurs relations. La voie la plus simple est celle de la concertation. Mais certains acteurs souhaitent un engagement plus formel.

Les interactions entre les acteurs diffèrent tant par leur nature que par leur ampleur. Il existe de nombreuses typologies de relations contractuelles : certaines sont basées sur la nature du contrat (public - privé), d’autres sur les acteurs en présence, d’autres encore sur le champ d’application du contrat. Elles sont ici regroupées en trois catégories selon l’objet du contrat : délégation de responsabilité, achat de services, coopération.

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