Бюллетень Всемирной организации здравоохранения

Первичная медико-санитарная вновь становится актуальной

Интервью с д-ром Хафданом Малером, Генеральным директором ВОЗ с 1973 по 1988 год

Выпуск 86, номер 10, октябрь 2008 г., 737-816

ВОЗ/C Black
Д-р Хафдан Малер

Д-р Хафдан Малер пробыл три срока на посту Генерального директора Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в период с 1973 по 1988 год. Он поступил на работу в ВОЗ в 1951 году в качестве старшего сотрудника, прикомандированного к Национальной противотуберкулезной программе в Индии. С 1962 по 1969 год он руководил противотуберкулезной программой в штаб-квартире ВОЗ. В 1969-1970 гг. он являлся директором службы системного анализа проектов. С 1970 по 1973 год он занимал пост помощника генерального директора и курировал несколько отделов. После ухода из ВОЗ в 1988 году он руководил Международной федерацией планирования семьи по 1995 год. Он получил медицинский диплом в Университете Копенгагена в 1948 году и имеет степень магистра в области общественного здравоохранения.

Тридцать лет назад в августе месяце в обстановке холодной войны 134 государства-члена Всемирной организации здравоохранения собрались в бывшей столице Казахстана Алма-Ате на международную конференцию, чтобы достичь знакового соглашения: принять первичную медико-санитарную помощь в качестве ключевой стратегии достижения к 2000 году ‘здоровья для всех’. Д-р Хафдан Малер, являвшийся тогда генеральным директором, рассказывает корреспонденту "Бюллетеня", почему первичная медико-санитарная помощь сбилась с пути, и делится своими надеждами на ее возрождение в современных условиях.

Вопрос: Первоначально вы не считали, что проведение международной конференции по первичной медико-санитарной помощи является хорошей идеей, почему?

Ответ: Мои коллеги из секретариата конференции и я сам были убеждены в том, что для подготовки справочных документов требуется дополнительное время, однако Исполнительный комитет не согласился с нами, постановив, что конференция должна состояться в 1978 году. И хорошо, что нас тогда не послушали.

Вопрос: Откуда исходила эта инициатива принять подход, более ориентированный на системы здравоохранения?

Ответ: Из многих стран. Обширная документация поступила от неправительственных организаций (НПО). Важное значение имела также публикация ВОЗ “Здоровье, обеспечиваемое населением”, подготовленная по откликам отдельных стран, НПО и учреждений. После своего создания Всемирная организация здравоохранения долгие годы уделяла основное внимание инфекционным болезням. Так было в годы холодной войны, на протяжении которой между сверхдержавами всегда шло соперничество за первенство. Искоренение малярии поддерживалось Соединенными Штатами Америки, а Советский Союз взялся за искоренение оспы. Многие в секретариате ВОЗ являлись крупными фигурами в области инфекционных болезней. Затем, в 1960-е годы государства-члены стали заявлять ВОЗ, что она не поддержала их службы здравоохранения. В 1970-е годы секретариат ВОЗ наконец начал поиски равновесия между вертикальными (ориентированными на отдельные болезни) программами и горизонтальным (ориентированным на системы здравоохранения) подходом.

Вопрос: Существовал конфликт между низовым опирающимся на общину подходом к первичной медико-санитарной помощи, который поддерживали НПО и некоторые лица в ВОЗ, и подходом, основанным на централизованных системах здравоохранения, который поддерживал Советский Союз. Правда ли, что вы отдавали предпочтение подходу с опорой на общину?

Ответ: Невозможно придерживаться одного подхода в отрыве от другого, они тесно связаны. Не только Советский Союз, но и многие государства-члены поддерживали подход, опирающийся на централизованные системы здравоохранения. Первичная медико-санитарная помощь не принесет успеха, если только не сможет вовлечь отдельных лиц, семьи и общины, однако это участие общины не принесет результатов в отсутствие поддержки со стороны системы здравоохранения.

Вопрос: Какая атмосфера царила в Алма-Ате 30 лет назад? Чего вы ожидали от конференции и оправдались ли ваши ожидания?

Ответ: Я рассчитывал на то, что эта конференция ВОЗ станет наиболее важной вехой со времени основания Организации [в 1948 году]. Однако Секретариат стремился обеспечить консенсус, что было крайне важно. Речь шла не о том, чтобы попытаться убедить наших противников в ошибочности их взглядов, а том, чтобы попытаться объединиться на более высоком уровне понимания. Именно это и произошло в Алма-Ате. Это была почти духовная атмосфера, не в религиозном смысле, а в том смысле, что люди стремились совершить нечто великое. На протяжении многомесячной подготовки к конференции и в ходе самой конференции шла активная борьба. Однако у всех было ощущение того, что ‘мы должны добиться консенсуса’. Это было непросто. Например, упоминание в декларации ‘планирования семьи’ наряду с ‘охраной здоровья матери и ребенка’ фактически обрекло все мероприятие на провал. Однако благодаря готовности пойти не жертвы ради наших общих целей мы достигли духовного консенсуса. Удивительно, как сильно критиковали этот консенсус впоследствии. Каждый раз, когда я спрашивал этих критиков: “Читали ли вы Алма-Атинскую декларацию и доклад?”, − большинство из них отвечали: “Кто станет читать такую чепуху?” Даже среди сотрудников ВОЗ лишь немногие действительно вчитывались в декларацию и перечитывали ее.

Вопрос: Был ли на конференции какой-либо особый момент, который врезался вам в память?

Ответ: Был один момент, который я никогда не забуду. В конце конференции молодая африканская женщина-врач в красивых африканских одеждах зачитала Алма-Атинскую декларацию. У многих людей в глазах стояли слезы. Мы никогда не думали, что продвинемся столь далеко. Это был священный момент.

Вопрос: Что это означало для людей? Каков был непосредственный эффект от декларации как в плане деятельности ВОЗ, так и в более широком международном контексте?

Ответ: Для многих это была подлинная революцию в мышлении. Обеспечение здоровья для всех является системой ценностей, стратегическим элементом которой является первичная медико-санитарная помощь. Их нельзя разделить. Необходимо знать, куда нас должны вести наши ценности, и именно здесь мы должны были использовать стратегию первичной медико-санитарной помощи. Сразу после конференции царило своего рода ликование. Некоторые утверждают, что после этого ничего не делалось, однако это совершенно несправедливо, если посмотреть, чтó было сделано регионами и государствами-членами ВОЗ за первые несколько лет, прошедших после конференции. Так, несколько государств-членов добились замечательного прогресса. Однако у них было больше ресурсов. В Африке также было несколько поразительных примеров обеспечения первичной медико-санитарной помощи на практике, например в Мозамбике, однако усилия других стран понемногу сошли на нет из-за доминирующего политического и экономического климата. Годы спустя ВОЗ отражала и продолжала реализовывать Алма-Атинский консенсус с различными позитивными результатами в различных регионах и странах.

Вопрос: Выборочная медико-санитарная помощь, то есть акцент на отдельно взятые проблемы или программы в области отдельных болезней, является антиподом Алма-Атинского консенсуса в отношении первичной медико-санитарной помощи, проникнутого призывом обеспечить здоровье для всех. Почему первичная медико-санитарная помощь сбилась с пути?

Ответ: В 1970-е годы существовала благоприятная атмосфера для социальной справедливости. Вот почему в 1978 году после Алма-Атинской конференции все казалось возможным. А затем произошел резкий поворот назад, когда Международный валютный фонд (МВФ) стал продвигать программу структурной перестройки со всевозможными приватизациями, что породило скептицизм в отношении Алма-Атинского консенсуса и ослабило приверженность стратегии первичной медико-санитарной помощи. Регионы ВОЗ продолжали свою борьбу в странах, однако Всемирный банк и МВФ поддержки не оказывали. Однако наибольшее разочарование наступило после того, как некоторые учреждения ООН переключились на ‘выборочный’ подход к первичной медико-санитарной помощи. В результате мы были отброшены на исходный рубеж. Мы начинали в 1950-е и 1960-е годы с выборочных программ оказания медицинской помощи, таких отдельных болезней, как малярия и туберкулез. Затем произошло духовное и интеллектуальное пробуждение в результате Алма-Атинской конференции, и неожиданно некоторые поборники первичной медико-санитарной помощи вновь обратились к прежнему выборочному подходу. Возможно, парадоксально то, что в подобных случаях Алма-Ата имела противоположные желаемым последствия, поскольку люди стали слишком много думать об осуществлении выбора вместо того, чтобы следовать Алма-Атинской доктрине обеспечения здоровья для всех.

Вопрос: Оправдала ли Алма-Атинская декларация ваши ожидания?

Ответ: Декларация более чем оправдала мои ожидания и значительно превзошла ожидания причастных к ней правительств, НПО и отдельных лиц. Никогда еще здоровью не придавалось такое значение. Здоровье является полным лишь для тех, кто рассматривает его как единое целое, и сегментированным для тех, чей подход к нему является сегментированным. Эта азбучная истина постоянно озвучивалась в ходе дискуссий в Алма-Ате. Декларация имела огромный эффект, поскольку люди уезжали из Алма-Аты с убеждением в том, что они были причастны к революции в области здравоохранения.

Вопрос: Является ли сегодня первичная медико-санитарная помощь таким же насущным приоритетом, как и тогда?

Ответ: Сегодня потребность в первичной медико-санитарной помощи является более неотложной, чем когда-либо прежде, не в последнюю очередь потому, что необходимо изыскать пути для установления связи между тем, что происходило в первые несколько лет после Алма-Атинской конференции и тем, что имеет место на сегодняшний день. В регионах и среди государств-членов ВОЗ и НПО, поддерживающих ВОЗ, по-прежнему сохраняется память о первичной медико-санитарной помощи, которую можно вновь пробудить.

Вопрос: Обеспечение здоровья для всех представляется утопической целью, что вы вкладывали в это?

Ответ: Цель состояла не в том, чтобы искоренить к 2000 году все болезни и расстройства; мы знали, что это было бы невозможно. У нас была задача сконцентрировать внимание мирового сообщества на проявлениях несправедливости в обеспечении здоровья и на попытке добиться приемлемого уровня здоровья, справедливо распределенного по всему миру.

Вопрос: Огорчены ли вы тем, что задача достичь здоровье для всех не была решена и что первичная медико-санитарная помощь воспринимается как несостоятельная попытка обеспечить всеобщее медицинское обслуживание? Как может сегодня ВОЗ вдохнуть новую жизнь в первичную медико-санитарную помощь и каково ваше участие в этом?

Ответ: ВОЗ начинает нечто чрезвычайно важное; она вновь обращается к своему замечательному определению здоровья. Жаль, что люди не отнеслись тогда с большим пониманием к тому, что “здоровье является состоянием полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней и физических дефектов”, определению, которое осмеивалось многими медиками. Я решительно поддерживаю то, что делается ВОЗ сегодня. Я считаю, что Генеральный директор ВОЗ [д-р Маргарет Чен] проявила большое мужество, начав обсуждение с государствами-членами способов вдохнуть новую жизнь в первичную медико-санитарную помощь. Я говорю это как человек преклонных лет, испытавший разочарование по поводу того направления, в котором пошло развитие событий, однако сегодня я вижу, что ВОЗ готова серьезно взглянуть на нашу сегодняшнюю ситуацию и на то, в каком направлении мы хотим двигаться, выходя за рамки выборочной медико-санитарной помощи. Это может повлечь большие затраты не только на трансформирование вертикальных программ, но и со стороны систем здравоохранения, в основу которых положены концепции первичной медико-санитарной помощи. Потребуются все синергизмы, которые, надеюсь, можно будет изыскать между вертикальным и горизонтальным механизмами. Я очень рад, что мы являемся сегодня свидетелями такого начинания. ■

Отправить эту страницу