Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé

La contribution positive des intiatives pour la santé mondiale

Prerna Banati a, Jean-Paul Moatti b

Selon l’Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE), le secteur de la santé est devenu un bénéficiaire majeur de l’aide au développement, avec un financement qui est passé d’un peu plus de 6 milliards de dollars en 1999 à 13,4 milliards en 2005 [1]. Le gros de cette augmentation a été crédité aux programmes ciblant des maladies et aux nouveaux partenariats mondiaux pour la santé, comme l’Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination ou le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme. En août 2008, le Fonds mondial avait passé des accords de subventions pour un montant dépassant 11 milliards de dollars avec 136 pays, devenant ainsi l’institution d'aide sanitaire la plus importante pour ce qui est du nombre de pays partenaires et de la diversité de ses bénéficiaires.

En 2001, le rapport de l’OMS sur la macro-économie et la santé a démontré clairement qu’il ne fallait pas considérer l’amélioration globale de la santé des populations comme une conséquence naturelle d’une croissance économique préalable mais, qu’au contraire, le développement économique était conditionné par un investissement massif dans la santé publique [2]. Dans les milieux de la recherche économique, on s’accorde de plus en plus à penser que les progrès de la santé favorisent le développement économique grâce à leur impact direct sur la productivité des travailleurs. Avec une population en bonne santé, on observe non seulement une réduction des pertes imputables à la morbidité et à la mortalité, mais aussi la modification des comportements micro-économiques en relation avec l’anticipation d’une espérance de vie plus longue, qui alimente la volonté de faire des économies et d’investir, ainsi que la transmission d’un meilleur capital humain d’une génération à la suivante [3], [4].

Divers experts relèvent l'existence d'un large fossé entre les financements réels et les cibles de santé acceptées au plan international [5], [7]: rien que pour l’Afrique, on a estimé que, pour réaliser les objectifs du Millénaire pour le développement liés à la santé, il faudrait peut-être que le financement annuel public externe de l’aide sanitaire atteigne 25 à 30 milliards de dollars d’ici à 2010 [8]. Comme la demande exprimée explicitement par les pays tend à s’aligner sur des capacités accrues d’absorption et des besoins sanitaires réels, ce fossé ne se fonde encore que sur des scénarios hypothétiques qui vont se transformer en véritables défis à relever par la communauté internationale des bailleurs de fonds et les gouvernements nationaux. En réponse au huitième appel pour l'octroi de subventions du Fonds mondial en 2008, 97 pays ont répondu pour un montant total de 6,4 milliards de dollars, soit près de trois fois plus que dans les appels précédents [9].

Toutefois, comme ce numéro thématique du Bulletin l’explique bien, le simple fait de plaider pour l’augmentation des investissements financiers dans la santé est voué à l’échec, si les ressources disponibles ne sont pas utilisées de manière plus efficace et plus rationnelle. Le point noir qui apparaît en lisant la littérature sur l’économie de la santé réside dans les incertitudes majeures qui persistent à propos de la contribution réelle des dépenses de santé sur la croissance et, par conséquent, sur le niveau optimal d’investissement pour la santé comparé à d’autres dépenses sociales pour mettre en œuvre convenablement les politiques macro-économiques et améliorer la gouvernance et l’efficacité des systèmes de santé. Le fait que certains pays sont en passe de trouver des solutions est en revanche une bonne nouvelle.

Alors que, dans les pays en développement, la majorité des dépenses de santé sont directement à la charge des ménages (c’est-à-dire le mécanisme de financement le plus rétrograde et le plus inéquitable)[10], les initiatives pour la santé mondiale contribuent à réduire cette charge en subventionnant l’accès aux médicaments essentiels. On a prouvé que l’abrogation des frais à la charge des usagers et la mise en place de politiques de recouvrement des coûts améliore l’accès des patients à très faible revenu et facilite le suivi des traitements et leur succès, comme le montrent clairement les informations provenant des programmes de soins du VIH [11], [12].

Au Rwanda, le Fonds mondial a soutenu le développement de la couverture de l’assurance maladie communautaire dont bénéficient désormais 3,3 millions de personnes à faible revenu, parmi lesquelles environ 300 000 personnes vivant avec le VIH/sida et 150 000 orphelins. Environ un tiers des dépenses financées par le Fonds mondial sont déjà consacrées à la rénovation des infrastructures de soins, ainsi qu’à la formation et au renforcement des capacités des personnels de santé. L’Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination comme le Fonds mondial proposent désormais des mécanismes spécifiques de financement des systèmes de santé à l’aide de solutions "transversales".

De plus, en réduisant la mortalité chez le personnel soignant, en faisant baisser l’incidence des maladies infectieuses par des interventions préventives et en limitant la fréquence des hospitalisations chez les personnes convenablement traitées, les programmes ciblant des maladies permettent un meilleur usage des rares ressources à la disposition des systèmes de santé. Même si l’on a affirmé que l’aide sanitaire est souvent mal harmonisée, qu'elle entraîne des coûts de transaction exagérés pour les gouvernements et les exécutants et qu'elle peut même remettre en cause les réformes sanitaires qui conviendraient, les initiatives mondiales pour la santé mettent en pratique la Déclaration de Paris de mars 2005 sur l’efficacité de l’aide.

Par exemple, les subventions du Fonds mondial se basent sur les résultats, ce qui signifie que les décisions de financement et le renouvellement des subventions sont soumis à une évaluation rigoureuse d’indicateurs de résultats, ce qui incite fortement les systèmes de santé à améliorer leur efficacité et leur productivité. Le Fonds mondial encourage l’appropriation des programmes par les pays, en sollicitant la participation de représentants de la société civile et du secteur privé pour élaborer les propositions et superviser les subventions, ce qui favorise la démocratie participative en matière de politique sanitaire. Le Conseil du Fonds mondial a aussi approuvé récemment le soutien aux demandes de stratégie nationale pour simplifier les procédures de propositions et de présentation des rapports.

Les expériences antérieures du financement des soins de santé doivent nous rappeler qu’il faut équilibrer les bienfaits escomptés d’une amélioration de la planification nationale et l’acceptation d’un cadre commun de prise des décisions financières avec les risques d’un contrôle bureaucratique excessif, d’une flexibilité réduite, et ceux de l’innovation et de la décentralisation des décisions.■

Références

Affiliations

  • Global Fund to fight AIDS, Tuberculosis and Malaria, Geneva, Switzerland.
  • University of the Mediterranean, INSERM/IRD Research Unit 912 SE4S, Marseille, France.
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