世界卫生组织简报

中国努力普及医疗保健服务

中国正采取措施,通过卫生筹资等办法,争取实现每个中国人均能获得先进的医疗保健服务这一目标。Jane Parry和Cui Weiyuan报道。

第86期,第11号,2008年11月,817-908

1982年,中国河南省平顶山市一家国营发电厂工人石柳昌(译音)查出患有乙肝,厂里给了他一张空白支票去付医疗费。他解释说,“我当时只要把支票交给医院,由院方在我出院时在支票上填上医疗费总额就行了。”

1987年,他再度住院治疗三个月,医药费总额为1000元人民币,当时相当于268美元,由单位悉数报销。而到2000年,两周住院医疗费高达此数10倍以上,其医疗保险已不再能支付医疗费用。医疗保险只能报销4000元医疗费,而他的月工资只有900元,却不得不自付6000多元医疗费。

石柳昌(译音)
世卫组织/Cui Weiyuan
石柳昌(译音)

情况进一步恶化。他后来下岗,不再享有单位的医疗保险。2007年,他经诊断患有肝癌。现年58岁的石先生回忆起当时的经历时说,“下岗后,相当长一段时间内,因患有乙肝,我得不到任何医疗保险,根本就上不了商业保险。”直到2007年,他才获得城市合作医疗保险,但即使有了这项保险,也只能报销定点医院的部分住院医疗费。

从前,他在市里就医,而现在只能在缺乏医务人员并且缺乏肝癌治疗设施的当地诊所看病。“他们不让我转到省会大医院看病,说癌症没法治,不管怎么治,总归治不好,最后总免不了要死的。”

2007年下半年,他筹到了12万元钱(按今天的汇率相当于1.76万美元),去著名的北京肿瘤医院接受一些治疗。他说,“这对我来说是一大笔钱,而不做手术,我就活不到今天。”手术后,院方建议他做三个疗程的化疗,但一期化疗费是1.8万元,对他来说太昂贵了,他担心家里承受不起,所以只做了一个疗程。

这位工人的经历是中国医疗保健筹资问题的一个缩影,反映了经过30年经济自由化之后,医院追逐利润,结果造成医疗机会不均。其治疗慢性病的经历还揭示了中国人口老龄化环境下面临的卫生问题。政府意识到需要采用新的筹资办法解决这些问题,但目前作出的努力仍不够。医疗保险报销水平往往过低,医疗保险范围有限,而且未能解决如何向医疗单位或医务人员支付服务费这一关键问题。

与农民相比,像这位工人这样的城市居民还算是幸运的。在80年代,随着中国农村实行私有化,70年代90%以上农民享受的农村合作医疗制度瓦解。现在,虽然再度实行农村医疗保险,但医疗费自付比例仍很高,而且农村医疗服务仍很欠缺。

消费者认为,包括由病人负担的医疗费在内,自费比例过高仍是主要问题,而卫生部门当局则认为,中国医疗卫生筹资结构改革面临三大挑战,一是如何筹资,二是如何汇集所筹资金,三是如何向医疗单位或医务人员付费。2003年暴发的严重急性呼吸道综合征(SARS)疫情,暴露出该国卫生制度的缺陷,政府开始意识到医疗保险覆盖面不足的问题。到2006年,卫生部门官员终于认识到,加强医疗卫生制度与传染病防治同等重要。

何阳光(译音)和陈兆连(译音)
世卫组织/Cui Weiyuan
何阳光(译音)和陈兆连(译音)

中国卫生部卫生政策法规司雷海潮博士说,“2007年,中央政府开始补贴中西部基层医疗服务,人均居民补贴额为3、4元,地方政府也必须提供等额补贴。”他还说,“自2003年7月开始实行新的农村合作医疗制度以来,共有8亿多农村居民享有医疗保险。2007年人均筹资额(即保费)为50元,到 2008年或2009年,在一些省份,将增至100元。在每年100元保费中,80元由中央政府和地方政府缴付,农民只交20元。”

他指出,政府医疗卫生领域的投入持续增加。他说,“政府医疗卫生支出大幅增加。2001年,政府出资额占医疗卫生总支出的 15.9%,2006年增至18.1%。”今年,中央政府宣布将再度增强医疗卫生投入力度,增幅为25%,支出总额为832亿元,其中一些资金将用于加强城乡医疗保险制度和基层卫生服务基本设施,这些卫生保健改革的具体内容将在简报向媒体发布时披露。

设于马尼拉的世卫组织西太平洋区域办事处卫生部门发展处处长Henk Bekedam 博士称,“中国政府认为,随着自付医疗费占医疗费用总额的比例降低,负担已减轻……这当然是件好事,政府确有功劳,但光看医疗费自付额减少仍不够,还得看一看其它指标,例如,7、8年前,医疗卫生费用占家庭支出总额约为4%-5%,而目前高达6%-8%,在贫困地区甚至更高。”

过去,农民享有全民医疗保险,当时依靠的是仅受过简单训练的赤脚医生,而且药物紧缺。而今天,政府的目标是全民享有先进的医疗卫生服务。Bekedam为此赞扬了中国,认为政府已开始对症下药,决心在今后几年内建立农村全民医疗保险制度。

城市地区医疗保险覆盖面较为零散。占城市总人口三分之一的大约1.4亿居民享有单位医疗保险,即基本医疗保险。目前正酝酿改进此项制度,其中包括纳入配偶和子女。中国一些地区的贫困居民可享受医疗救助,但2亿民工和失业者仍享受不到此项待遇。

根据经济合作与发展组织全民医疗保险的定义,医疗费自付比例不应超过30%。

在中国,只有城市基本医疗保险大体达标,而在农村合作医疗制度下和城市低收入人群可以享受的医疗救助制度下,只能报销30%的医疗费,自付比例高达70%。

Bekedam 说,“很穷的人无力预付医疗费,而且根本出不起70%的医疗费。其投保的钱最后反而被用于补贴有钱人享受本不在保险范围的服务。”

2004年,因享受到农村医疗保险,何阳光(译音)的丈夫陈兆连(译音)脑瘤治疗费报销了一半多。她说,“报销了31000元医药费让我们家松了一大口气。我们从亲戚和邻居那里挪借了将近3万块钱,报销后,我们至少不欠债了。”她还说,“我们经常借债。农村没有人一下子能拿出很多钱,而如果没有足够的押金,医院根本就不给你看病。”

但报销了医疗费后,其丈夫很快停止治疗,病情急剧恶化。他说,“在农村,看病得看你有多少钱,钱用完了,就没法治病了。”两周后,他不幸过世。

据中国卫生部统计,政府投入仅占公立医院收入的7%-8%,其余收入全靠病人支付的医疗费,结果,医院往往乱收费,向有钱的病人提供了不必要的服务,而没钱的病人则无缘享受所需的医疗服务。

世卫组织驻华代表处卫生与贫困问题顾问汤胜兰博士在一份关于中国医疗卫生制度的内部报告中探讨了这一问题,他指出,“还有证据显示,尤其在住院治疗方面,由于住院治疗大多属于农村合作医疗保险范围,供应方因素诱导了一些需求。”他称,“如人们所指出的那样,医疗技术使用不合理,例如乱开药和要求进行不必要的检查,以及安排病人不必要住院等,都是中国医疗部门的创收手段,用于提高医生以及其他人员的收入。”

关于中国医疗保险制度是应采用英国式的政府直接出资制,还是应采用保费制,目前尚无定论。中国卫生部官员雷博士说,“国内对于应该采用何种模式仍存在很多争论,现在暂无答案。在可预见的未来,政府将继续向供应方和需求方提供支持。”

解决依靠病人付费问题不仅对中国,对许多中等收入国家,也都是项挑战。Bekedam说,如果中国实行全民医疗保险制度,报销比例达到70%以上,那么保险公司和保险基金就会采用预付以及其他办法,努力提高医疗服务机构的效率。可将保费统筹扩大至省级,以增强保险公司和保险基金的谈判能力,以便与医疗单位达成良好安排。

世卫组织驻华代表韩卓生(Hans Troedsson)博士称,这些举措将有助于中国推进全民医疗目标。他说,“对中国政府坚定承诺实现全民基本医疗保健,世卫组织感到很高兴,不过,在较公平地为全民基础医疗保健出资和提供服务方面,中国尚有很长的路要走。”

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