世界卫生组织简报

中国的乡村医生发展迅速

在过去的几十年里,中国的乡村医生极大地改善了中国农村卫生保健的可及性。Cui Weiyuan报道。

第86期,第12号,2008年12月,909-988

中国的赤脚医生为当年初级卫生保健运动起到了主要鼓舞作用,导致后来于1978年在前苏维埃哈萨克斯坦共和国的阿拉木图召开的会议。这些卫生员住在他们服务的社区,侧重预防工作,而不是治疗。他们把西医和传统医学结合起来,教育公众,并提供基本的治疗。

当时加州大学旧金山分校的社会医学教授Philip Lee医生在1973年作为美国医学代表团成员访问中国后,曾在《西部医学杂志》撰文,生动地描述中国的初级卫生保健体系。他说,在1949年中华人民共和国成立以前,到处可见的是流行病、传染病和恶劣的卫生条件。“今天的状况已显著不同……死亡率持续下降,特别是婴儿死亡率。主要流行性疾病得到控制……营养状况得以改善,一直在开展大规模的健康教育和环境卫生运动。大量卫生员得到了培训,建立了一个为绝大多数人提供一定程度卫生服务的体制。”

上海附近一个生产队里的三名赤脚医生。
上海附近一个生产队里的三名赤脚医生。

中国农村卫生管理司副司长张朝阳医生说,赤脚医生这一制度对通过《阿拉木图宣言》产生了巨大影响。“世卫组织在七十年代的研究发现了有关卫生成本负担和卫生资源分布不均的问题。为设法解决这一不平等问题,该组织在9个国家开展了研究工作,其中包括在中国的4个合作中心。中国的经验激励世卫生组织发起了2000年人人享有卫生保健规划。”

张说,由中央政府发起,但主要由地方进行管理的赤脚医生制度,起源于五十年代。“1968年《人民日报》发表一篇毛主席撰写的社论后,赤脚医生这个名字开始在六十年代后期流传起来,”他说,“'赤脚医生'这个名称源自上海,因为南方的农民在水田里干活通常是打赤脚的。其实,中国乡村医生在此前早已存在。1951年,中央政府宣布基本卫生保健应由村卫生员和防疫人员提供。1957年,全国各地已有超过20万名乡村医生,使农民每天可以在家和劳动地点接受基本卫生保健服务。赤脚医生制度其实是六十年代医学教育的改革产物。在那些缺医少药的地区,村医要接受短期培训(三个月、六个月、一年)才能返回各自村里务农和行医。”

张说,这个制度在过去几十年里不断演化,尽管赤脚医生这个词已不再使用。“这个制度从未停止过。在八十年代初,国务院(中央人民政府,中国的最高执行机关)指示,赤脚医生通过考试后可以获得'乡村医生'的资格。没有通过考试的,可成为卫生员,在村医的指导下工作。乡村医生和农村卫生员今天仍然在从事初级保健的大部分工作——预防、教育、孕产妇和儿童卫生保健、收集疾病信息等。农村医生(提供的医护)质量随着社会和经济的发展在不断提高。”

美国国家卫生研究所福格蒂国际中心项目主管Liu Xingzhu医生在1975-1977年间曾是一名赤脚医生。文化大革命期间他19岁,当时他所在的高中停课,要学习实用技术。“县卫生局在我们学校组织医学培训,免费提供食宿。培训教师是县中心医院各个领域最出色的。这些医生中很多是“上山下乡运动”中由城市医院派来的(当时毛指示,'光荣的'城市青年到农村去,向工人和农民学习),职业素质极高。他们是最优秀的教师和医生。”

“我在1975年6月份毕业后,在Suliuzhuang公社(在北京以南,山东省的西北部)作赤脚医生,为1800名居民提供服务。尽管严格的培训使我学到了知识,但是当时农村的条件和设备非常有限。我只有一个包,装着一些基本药品、两个注射器和10个针头。”

这既说明了赤脚医生制度的优势,也说明了它的不足。它为农村贫穷人口提供了解放前不曾有过的卫生保健,但是医生获得的有限培训以及设备和医疗用品的限制,意味着他们不可能做太多工作。

Liu Yuzhong医生是赤脚医生队伍中的另外一员,在43年后的今天他仍然在为村民提供基本卫生保健。他现今69岁,被患者看作是一位爱心和技术兼备的医生。尽管他自己说,“我什么都学到了一点,但什么也不专。”他补充说,“赤脚医生在村里,有很多好处。患者都是我的邻居。我了解每个家庭的情况、生活方式和习惯。由于我经常见到病人,即使我第一次诊断不够准确,我可以密切跟踪,下一次的诊断就更确切了。”

八十年代,作为中国经济自由化的一个结果,农村合作医疗制度垮掉了,Liu Yuzhong被北京东郊的定福庄卫生中心聘用。“我很幸运,因为我在1981年通过了卫生部组织的考试,获得了村医行医证书。”

Liu Xingzhu认为,在七十年代晚期和八十年代早期农业实行私有化时,卫生保健服务的确受到破坏。“赤脚医生的工资原来由公社集体支付,现已失去收入来源。许多人转为务农或进入企业。最为直接的影响是,几乎没有人负责农民的接种或提供初级卫生保健服务。很多以往已经根除的疾病在农村再度出现。”

中国在八十年代开始实行用户付费制度,使很多人自掏腰包付费或无力负担治疗费用。最近几年政府认识到有必要提高卫生支出,促进制定新的医疗保险计划,这可能反映了中国对初级卫生保健的特别承诺,即“出于社会平等,每个人都可以享受到与社会和经济发展相适应、可负担得起的初级卫生保健,”张如是说。卫生部卫生政策法规司雷海潮医生说,2003年建立的新型农村合作医疗制度现在已覆盖8亿多农民,卫生系统的公共资助已得到了大幅度提高。

然而,张说,卫生保健的标准在中国不断提高,部分原因是乡村医生和卫生员努力的结果,他们受到良好的培训和支持。“中国农村的孕产妇死亡率从1949年前的每10万人150下降到今天的每10万人41.3。同期的婴儿死亡率从每1000人200下降到18.6。中国现有88万多名乡村医生,约11万获得许可证的助理医生和5万卫生员。”他相信,初级卫生保健在中国还会有助于减少贫穷。“只有有了健康的身体,人们才可以从事教育和生产活动,改善生活标准。乡村医生在防止人们致贫方面发挥着重要作用。”

Zhang Lingling认为,尽管中国为全部13亿人口提供现代医疗服务还面临很多挑战,但是赤脚医生和他们的继承者仍可以为世界其他国家提供一条初级卫生保健方面的道路。撰文参加由全球卫生研究论坛和《柳叶刀》杂志赞助的“2007年卫生领域年轻人的声音”论文竞赛的哈佛公共卫生学院的这位博士研究生说:“农村卫生保健服务中赤脚医生带来的影响今天依然存在。如今无论是研究人员还是决策者大多承认,很难让人们到农村地区去工作。即使发达国家也有过让医学专业人员到农村去工作的艰难时期,因此,培训当地人员看来是保持农村卫生保健可持续性的最佳解决方法。”

Liu Xingzhu还认为,中国的模式可用在其他国家解决初级卫生保健问题的方式上。“中国的经验表明,要发展初级卫生保健,关键的问题是人力资源和药品。毛主席曾经倡导过,没有必要进行五年培训,培训一个医生一年就够了。特别在农村或贫困地区,针对诸如抗病毒治疗或产前保健等具体工作,做一些短期培训就能满足初级卫生保健的要求。”

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