Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé

Entretien avec Joy Lawn: les décès invisibles des nouveau-nés dans le monde

OMS
Joy Lawn

Joy Lawn est une pédiatre et épidémiologiste périnatale d'origine africaine et de nationalité britannique. Elle vit en Afrique du Sud et travaille comme chercheur et conseiller politique pour le programme "Sauver des vies de nouveau-nés" de l'ONG Save the Children-USA.
Diplômée en médecine en 1990 au Royaume-Uni, elle a travaillé dans plusieurs pays africains, dans le domaine des soins aux nouveau-nés et de la formation. Elle est entrée en santé publique en travaillant au Centre collaborateur de l'OMS pour la santé génésique aux Centers for Disease Control and Prevention, à Atlanta, aux États-Unis d'Amérique (1998 – 2001), puis à l'Institute of Child Health, au Royaume Uni (2001–2004).
Elle a codirigé le groupe néonatal du Groupe de référence pour l’épidémiologie de la santé de l’enfant (CHERG), qui a procédé à la première estimation annuelle des décès de nouveau-nés dans le monde, publiée dans la revue britannique Lancet et dans le Rapport sur la santé dans le monde 2005.

L'argent seul, ne suffit pas à améliorer les taux de survie des nouveau-nés, assure Joy Lawn. Comment faire travailler efficacement ensemble des partenaires, des pays et des bailleurs de fonds?

Q: Vous et vos collègues avez produit les séries néonatales publiées dans Lancet en 2005, contribuant à mettre les quatre millions annuels de décès de nouveau-nés à l'ordre du jour mondial. Pourquoi ces décès passaient-ils inaperçus auparavant?

R: En dépit de leur grand nombre, les décès de nouveau-nés étaient et restent encore jusqu'à un certain point invisibles à bien des niveaux. Cela va des foyers pauvres, où se produisent la plupart de ces décès jusqu'aux allées du pouvoir. Plus des deux tiers de ces quatre millions de nouveau-nés meurent dans des pays d'Afrique subsaharienne et d'Asie du Sud, souvent au cours de leurs premiers jours de vie, sans laisser de nom ni encore moins d'acte de naissance. Il y a eu des initiatives telles que l'Initiative pour une maternité sans risque, qui se préoccupait essentiellement de la mère, tandis que la survie de l'enfant concernait avant tout des enfants plus âgés. Le nouveau-né était laissé pour compte. Toutefois, si tous les partenaires collaboraient efficacement, si les rôles étaient clairs et si les services étaient intégrés, ce ne serait pas le cas.

Q: La mortalité néonatale a été un aspect négligé jusqu'en 2005. Comment cela a-t-il changé et que répondez-vous aux critiques formulées à l'égard de certaines initiatives?

R: Lorsque les objectifs du Millénaire pour le développement (OMD) ont été lancés en 2000 le monde ne prêtait pratiquement aucune attention aux nouveau-nés. Au fur et à mesure que les pays et les partenaires ont commencé à suivre les progrès des OMD en matière du survie de l'enfant, la proportion élevée et croissante des décès survenus avant l'âge de cinq ans dans la période néonatale - qui représente actuellement près de 40% au niveau mondial - a attiré l'attention. Au même moment, plusieurs publications ont mis en évidence le nombre important de ces décès, mais aussi les solutions susceptibles de sauver des vies de bébés. Nous disposons d'indices de plus en plus nombreux quant au nombre de vies qui peuvent être sauvées au niveau communautaire - grâce à l'allaitement maternel, à la chaleur et à la propreté - ainsi qu'à l'aide de soins simples et peu compliqués dispensés dans les établissement de santé.
Si la survie des nouveau-nés a pris une importance accrue dans les préoccupations mondiales, c'est en partie grâce à une meilleure communication – entre les programmes de santé de la mère et de l'enfant, les pays et les bailleurs de fonds, ainsi que divers groupes de professionnels de la santé. Des partenariats tels que le Partenariat pour la santé du nouveau-né, qui a fusionné depuis avec le Partenariat pour la santé de la mère, du nouveau-né et de l'enfant - hébergé par l'OMS - offre un forum de recherche permettant de construire un consensus et des actions communes pour éviter de faire double-emploi. Les changements politiques et programmatiques sont facilités s'il existe un message clair plutôt qu'une cacophonie d'appels à l'action. Au cours des trois dernières années on a noté une tendance à l'intégration de la santé de la mère, du nouveau-né et de l'enfant, ce qui permet d'espérer des progrès plus rapides pour tous les OMD liés à la santé, en particulier ceux qui concernent la survie du nouveau-né.

Q: Combien de temps faut-il pour que les changements de politique au niveau mondial se répercutent concrètement au niveau communautaire?

R: Ce délai peut varier considérablement, mais on connaît des exemples de changements soudains, surtout lorsque des gouvernements accordent la priorité à un problème, lorsqu'il existe des solutions viables et que les organismes des Nations Unies et les bailleurs de fonds tirent dans la même direction. Par exemple, le tétanos néonatal tuait encore plus de 200 000 bébés en 2000 malgré l'existence d'une solution applicable, une injection pendant la grossesse qui ne coûte que 0.20 dollar. Grâce à de nouveaux fonds et à des efforts coordonnés, beaucoup plus de femmes ont pu être protégées, même dans les zones les plus pauvres. Le monde va vers l'élimination du tétanos néonatal après avoir manqué cet objectif en 2000 alors que l'engagement et les fonds faisaient défaut.
En 2005, très peu de pays ont inclus les soins aux nouveau-nés dans leurs programmes de Prise en charge intégrée des maladies de l’enfant (PCIME), mais désormais plus de la moitié des pays prioritaires du Compte à rebours des OMD ont modifié leur politique afin d'y inclure la prise en charge des nouveau-nés. Cependant les changements de politique à eux seuls, ne suffisent pas à sauver des vies – pas plus que les changements de processus tels que les nouveaux programmes pharmaceutiques ou de formation. Ces changements doivent atteindre largement de la population.

Q: Les OMD relatifs à la mortalité liée à la santé de la mère et de l'enfant sont-ils devenus un bâton servant à battre les pays africains qui ne semblent pas pouvoir atteindre les objectifs fixés pour 2015?

A: Cela montre aux Africains la perception que le monde continue à avoir de l'Afrique dans son ensemble – or, ces pays ne sont pas identiques. Certains sont en bonne voie pour atteindre plusieurs sinon tous les OMD, par exemple l'île Maurice. Depuis quelques années nous avons vu plusieurs pays africains faire état de réduction de la mortalité infantile de 25 à 30%, par exemple Madagascar, le Malawi, le Mozambique et la République unie de Tanzanie. L'Afrique part avec un handicap injuste. Lorsque l'on compte 11% de la population mondiale mais que l'on enregistre 50% des décès d'enfants et de mères, probablement 95% des cas de VIH, plus de 95% des cas de paludisme, le tout dans les pays les plus pauvres, il faut courir plus vite. La responsabilité pour atteindre les OMD est de nature collective. Les membres du Groupe des huit, le G8 - se sont engagés à consacrer 0.7% de leur produit intérieur brut à l'aide au développement et il y a des objectifs de santé que peu de pays bailleurs de fonds ont atteint.

R: La mortalité parmi les moins de cinq ans doit être réduite des deux tiers d'ici 2015 pour répondre à l'OMD 4. Cet objectif était-il irréaliste quand il a été fixé?

A: Ce n'était pas un objectif délibérément irréaliste, même s'il apparaît rétrospectivement extrêmement ambitieux. De 1960 à 1990 des progrès remarquables ont été réalisés en matière de survie de l'enfant. Cet objectif a été fixé sur la base de la tendance observée jusqu'alors, mais personne ne pouvait prévoir l'augmentation massive du VIH, en particulier en Afrique australe. En outre, au cours des années 1990 de nombreux pays africains ont également souffert de plans d'ajustement structurel qui ont réduit le financement de la santé alors qu'au même moment le financement par les bailleurs de fonds était réduit, surtout pour les programmes régulier de santé de la mère et de l'enfant, même pour la vaccination.

R: Fixer des objectifs constitue une stratégie de communication en matière de santé publique. Mais ne se traduit-elle pas par un échec si les objectifs ne sont pas atteints?

A: Si l'on ne fixe pas d'objectifs, rien ne se passe. S'il n'y avait pas un cadre très solide pour les OMD, les dissonances seraient bien plus nombreuses entre les bailleurs de fonds et la volonté politique d'introduire des changements serait bien inférieure de la part de nombreux gouvernements. Beaucoup de pays africains sont très engagés en faveur des OMD.

Q: Que faut-il pour assurer l'intégration des politiques et des services et faire prendre conscience au niveau communautaire que chacun a droit à des soins de santé de qualité?

R: La politique doit être l'apanage des gouvernements nationaux, mais lorsqu'il s'agit de dispenser des services, la communauté doit être impliquée. Dans certains pays africains, il y a des femmes qui vivent à proximité de structures de santé mais accouchent à domicile. Il est nécessaire de susciter un sentiment de confiance et de respect, ainsi que de faire connaître les prestations disponibles, tout en supprimant les obstacles pratiques tels que le coût des césariennes.

Q: L'Afrique du Sud accueille ce mois-ci la deuxième conférence Compte à rebours 2015. Qu'attendez-vous de cette conférence?

R: Le Compte à rebours suit les progrès - en matière d'OMD - de 68 pays prioritaires, en mettant l'accent sur la couverture de la population par une série d'interventions choisies – les plus susceptibles de sauver les vies de femmes, de bébés et d'enfants. Les nouvelles sont excellentes en ce qui concerne la couverture vaccinale et antipaludique. Les investissements dans ces programmes se sont accrus et les résultats ne se sont pas fait attendre. Mais il faut encore davantage de financements pour les interventions destinées aux mères et aux nouveau-nés ainsi que pour les soins aux enfants malades.

Q: L'aide des bailleurs de fonds qui soutiennent des programmes verticaux tels que ceux qui concernent la vaccination, les moustiquaires contre le paludisme et le VIH a augmenté considérablement ces deux dernières années – par exemple de 200% pour les moustiquaires. Ces fonds supplémentaires constituent-ils la seule manière de faire face à la mortalité de l'enfant et de la mère?

A: Il ne s'agit pas que d'argent, mais aussi de savoir où va l'argent et quel est son impact sur le système de santé. On ne peut pas laisser tomber les interventions prénatales ou les soins prénatals si le système est déjà surchargé. Il faut également investir dans les outils utilisés et c'est ce qui commence à se produire. Il y a un changement de modèle dans l'Alliance GAVI - connue auparavant comme l’Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination - qui a canalisé des milliards en faveur de la vaccination. Elle dispose désormais d'un fond de renforcement des systèmes de santé qui commence à investir des sommes considérables. L'Éthiopie a été le premier pays à en bénéficier. Des initiatives nouvelles telles que le Partenariat international pour la santé laissent espérer de nouveaux progrès. Le message au prochain sommet du G8 au Japon est que la mortalité du nouveau-né et de l'enfant constitue un test du fonctionnement d'un système de santé. Mettre l'accent sur le renforcement des systèmes de santé permettra de réduire le nombre de ces décès.

Q: L'un des aspects du débat sur le réchauffement climatique mondial porte sur le contrôle de la population. Faudrait-il davantage s'attacher à contrôler les naissances plutôt que de sauver des vies humaines?

R: L'utilisation de contraceptifs modernes constitue l'un des moyens les plus efficaces de réduire le nombre de décès de mères et d'enfants. Mais le taux de natalité est également lié à l'éducation et à l'égalité entre hommes et femmes. Le Bangladesh, par exemple, a connu une chute importante de la mortalité des mères et des enfants de moins de cinq ans, bien qu'il ne dispose que de peu d'accoucheuses qualifiées. Cela peut s'expliquer par le niveau accru d'alphabétisation des mères et par l'utilisation croissante des contraceptifs. ■

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