Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé

Faire d'une pierre deux coups

Interview du Professeur Xiang-Sheng Chen, directeur adjoint du Centre chinois de lutte contre les maladies sexuellement transmissibles

Pr Xiang-Sheng Chen
Pr Xiang-Sheng Chen

Le Professeur Xiang-Sheng Chen est directeur adjoint du Centre national de lutte contre les maladies sexuellement transmissibles qui relève du Centre chinois de lutte contre la maladie. Il a obtenu son diplôme de médecin en Chine en 1984 à la Southeast University School of Medicine, puis un doctorat en dermatologie et en vénérologie en 1998 au Peking Union Medical College.

Il a dirigé de nombreuses études sur la prévention et la lutte contre les infections sexuellement transmissibles (IST) , en particulier sur les liens entre la prévention et les soins des IST d'une part, et la prévention du VIH d'autre part, en Chine. Il est membre de plusieurs comités nationaux et internationaux de recherche sur les IST et le VIH et de lutte contre ces maladies.

L'essor économique que connaît la Chine a entraîné une émigration massive des travailleurs ruraux, en quête de revenus plus élevés et de nouvelles possibilités, vers les grandes villes. Cette tendance qui a marqué les deux dernières décennies est un facteur majeur de la résurgence des IST en Chine. Dans un entretien avec le journaliste. Cui Weiyuan, le Pr Xiang-Sheng Chen nous explique comment le dépistage et les soins des IST peuvent et doivent être liés à ceux du VIH.

Q: Pourquoi constate-t-on en Chine une réémergence de la syphilis?

R: Le nombre de cas de syphilis officiellement répertoriés en Chine en 2008 a été de 278 215, soit le triple du nombre de cas notifiés en 2004. Selon les statistiques provenant du système de surveillance des IST en Chine, les cas ont décuplé au cours de la dernière décennie. Les cas de syphilis augmentent en moyenne de 30% par an dans le pays. La Chine avait pratiquement éradiqué la syphilis dans les années 1960 grâce à une vigoureuse campagne de propagande, un dépistage massif, la fermeture des bordels et la fourniture de soins gratuits aux professionnels du sexe. Mais l'épidémie a ressurgi depuis le boom économique des années 1980. Nous ne savons pas si le premier cas de syphilis en 1979 était ou non importé, mais nous savons que la résurgence de la syphilis est une conséquence de la prostitution, de la migration des travailleurs et de la médiocrité des contrôles sanitaires.

Les travailleurs migrants, essentiellement des hommes jeunes dont les épouses sont restées dans leurs villes d'origine, forment la majeure partie de la clientèle des professionnelles du sexe de bas étage. Ces professionnelles du sexe ont de nombreux clients et sont moins conscientes des risques d'IST, telles que la syphilis et le VIH, par comparaison à leurs homologues des catégories supérieures qui travaillent dans les grands hôtels. Il est difficile de promouvoir l'usage du préservatif chez ces personnes, étant donné que leur éducation est médiocre et que certaines d'entre elles n'ont même pas les moyens d'acheter un préservatif. Les hommes qui ont des relations sexuelles avec des hommes sont aussi un groupe à haut risque. Une étude menée à l'échelon national en 2008 a permis de constater que 11,9% de ce groupe de population avaient contracté la syphilis, tandis que 4,9% étaient séropositifs. [Ces données ont été présentées par les autorités sanitaires chinoises lors de la conférence nationale sur le VIH et les IST qui a eu lieu en 2009.] Les zones où les taux de prévalence de la syphilis sont les plus élevés sont généralement les lieux où l'économie est en plein essor mais aussi où les inégalités économiques sont les plus fortes, telles que les zones côtières du sud-est.

Q: Quels sont les problèmes rencontrés lorsque l'on travaille dans ce domaine?

R: Lorsque nous visitons les centres de divertissement afin de dépister la syphilis chez les professionnelles du sexe, mon personnel et moi-même sommes souvent confrontés à la circonspection, à la méfiance, à l'hostilité ou même au harcèlement verbal ou physique de leurs "gardes du corps". En Chine, l'équipe chargée du travail de proximité comprend essentiellement du personnel du CDC local, et parfois des hôpitaux locaux. Nous devons nous montrer patients, amicaux et faire preuve de respect à leur égard. Une fois que nous avons gagné leur confiance, nous nous rendons compte que de nombreuses professionnelles du sexe veulent non seulement en savoir davantage sur le VIH et la syphilis, mais qu'elles posent aussi fréquemment des questions sur la santé maternelle, l'avortement, etc.

Nous avons donc ajouté des services de conseil en santé génésique à notre formation au VIH et aux IST dans le cadre de nos consultations ordinaires. Nombreuses sont les professionnelles du sexe qui n'hésiteraient pas à consulter un spécialiste, mais qui disent ne pouvoir se le permettre parce que leurs clients sont très pauvres et qu'elles le sont aussi. Dans ce cas, nous devons leur brosser un tableau succinct des coûts et avantages réels que représente une consultation, une analyse que la plupart des professionnelles du sexe n'effectuent pas. Nous devons nous mettre à leur place. Il faut beaucoup de temps et de multiples efforts pour bâtir une relation de confiance. Mais finalement nous y parvenons.

Q: Comment la Chine fait-elle face au fait que la population ne veut pas se rendre dans les services spécialisés pour les IST?

R: Les personnes qui consultent ces services dans les hôpitaux publics sont souvent stigmatisées. Leur intimité et la confidentialité ne sont pas très bien protégées. En outre, le coût élevé du dépistage et du traitement et les heures d'ouverture limitées rendent ces services difficilement accessibles. Au cours des dernières années, la Chine a introduit des réformes. Par exemple, la plupart des hôpitaux publics ont placé les services chargés des IST au sein du département de dermatologie. Dans les hôpitaux généralistes des villes, les unités chargées de la santé maternelle ou de la santé des femmes fournissent des services limités de dépistage du VIH et des autres IST. De nombreuses cliniques disposent d'un espace réservé pour l'enregistrement et le dépistage afin de protéger l'intimité des patients en consultation externe et de conférer une plus grande humanité au processus. Un système permettant de préserver la confidentialité des dossiers est également instauré. Malgré ces efforts, plus de la moitié des malades souffrant d'IST en Chine ne se rendent pas dans ces lieux.

Nous nous sommes réellement efforcés d'encourager les professionnelles du sexe et leurs clients à se rendre dans les centres de soins pour être dépistés, mais nombreux sont ceux qui ne croient pas être infectés. Actuellement, mon institut - en collaboration avec l'OMS - offre un dépistage de la syphilis "sur le lieu de soins", dont les résultats sont donnés dans un délai de 15 à 20 minutes. Cela permet un dépistage en dehors des lieux habituels, évitant la stigmatisation qui va de pair avec la consultation dans les services spécialisés dans les IST. Si une personne a besoin d'un traitement, notre personnel peut rapidement l'orienter vers le centre adapté. Notre étude nous a permis de constater que la prévention et le dépistage sont nécessaires non seulement dans les "salons de coiffure" (bordels), dans les salons de massage et les bars-karaokés. Nous avons découvert que de nombreuses professionnelles du sexe des catégories les plus défavorisées, courant par conséquent les plus grands risques, offrent leurs services à leurs clients dans la rue, dans des chambres louées ou des logements délabrés des banlieues urbaines. Nous devons fournir des services complets de prévention et de dépistage dans ces quartiers où vivent les travailleurs migrants et les populations urbaines les plus pauvres. En outre, nous mettons à l'essai un projet afin de déterminer si le dépistage de la syphilis peut servir de point d'accès pour encourager les clients à effectuer un dépistage du VIH.

Q:Les services liés au VIH et aux IST sont-ils intégrés en Chine?

R: En Chine, le lien entre les soins du VIH et les services de dépistage des autres IST est médiocre. Le dépistage de la syphilis est inclus dans certains programmes de conseil et de dépistage volontaire mais, dans de nombreux lieux, le lien s'arrête là. Aucune autre IST n'est incluse. Certains centres de soins de santé maternelle et infantile prévoient d'intégrer la syphilis aux traitements qu'ils fournissent, mais les fonds leur manquent. Les services de dépistage de la syphilis sont intégrés à certains programmes de prévention et de lutte contre le VIH, et mis en oeuvre essentiellement dans le cadre des programmes du Centre chinois de lutte contre la maladie visant les groupes à haut risque. Mais cela nous permet seulement de comprendre la propagation de la maladie, étant donné qu'après le dépistage les soins de la syphilis sont limités.

Q: Y a-t-il en Chine de nombreuses personnes ayant à la fois le VIH et d'autres IST?

R: Il n'existe pas de statistiques nationales sur ce point du fait que le système de notification du VIH et celui des autres IST sont distincts. Mais il semble que l'infection à VIH combinée à d'autres IST, en particulier la syphilis, soit en hausse dans les groupes à haut risque. L'une des raisons tient au fait que ces maladies peuvent être transmises sexuellement, et que le VIH comme les autres IST favorisent leur transmission mutuelle. Ainsi, quelqu'un qui est infecté par le VIH et une IST ulcérative – telle que la syphilis, l'herpès génital ou le chancre mou – peut transmettre plus facilement le VIH. Il est aussi plus difficile de traiter les IST contractées par des personnes infectées par le VIH. De fait, la combinaison des deux maladies peut accélérer la propagation du VIH comme des autres IST, et aggraver les deux épidémies. En outre, dans certaines régions, de nombreuses professionnelles du sexe sont aussi des droguées et courent un risque élevé de contracter le VIH et les autres IST. Nous devons renforcer la lutte contre les autres IST, qui peuvent en grande partie être guéries, pour contribuer à prévenir le VIH et à le dépister.

Q: Quels sont les programmes en vigueur pour accroître la prise de conscience concernant la prévention du VIH et des IST?

R: Une campagne de sensibilisation du public a été menée dans toute la Chine afin d'informer la population sur les rapports sexuels protégés et le VIH/sida, en particulier au cours de la dernière décennie. Elle a consisté en messages publicitaires télévisés, représentations théâtrales, affiches dans les lieux publics et séances de formation dans les écoles sur les rapports sexuels protégés, etc. Les programmes de formation qui sont axés sur les groupes à haut risque représentent aussi une part importante des campagnes nationales de prévention du VIH. Il existe des programmes de prévention qui visent les travailleurs migrants, sur le lieu de travail et dans les centres de divertissement dont ils sont les clients. En outre, la promotion de l'usage du préservatif parmi les groupes à haut risque nous permet de faire d'une pierre deux coups, puisqu'il permet de prévenir la transmission du VIH comme des autres infections sexuellement transmissibles.

Q: Quels sont les défis à relever pour parvenir à une prévention, des soins et des traitements efficaces des IST et du VIH?

R: Les défis sont nombreux. En premier lieu, ces épidémies progressent en Chine, mais les politiques de prévention, de soins et de traitement des IST sont encore en devenir. En deuxième lieu, bien que le gouvernement central ait appelé à la coopération entre les services pertinents, des conflits d'intérêt entre les services, par exemple entre ceux qui sont responsables de la santé publique et ceux qui sont chargés de la sécurité publique, font que les opinions divergent quant aux services nécessaires pour atteindre les drogués et les professionnels du sexe. En troisième lieu, le système de santé publique est divisé sur la meilleure manière d'aborder la lutte contre la maladie et la prévention. Pour ce qui est de la lutte contre la maladie, nous pensons que le dépistage et le traitement des IST doivent être décentralisés, mais les administrations des hôpitaux préconisent la centralisation et la concentration des ressources destinées aux IST dans leurs hôpitaux. Les campagnes de sensibilisation du grand public aux IST ne se voient pas accorder la priorité qu'elles mériteraient. À la différence de nombreux pays occidentaux, la Chine ne dispose pas d'un programme de santé publique pour les IST – alors qu'elle devrait en avoir un.

En quatrième lieu, la politique d'État a été essentiellement axée sur le VIH/sida. Peu d'attention a été accordée aux autres IST, et le dépistage et le traitement de ces maladies sont considérés par les dispensateurs de services de santé comme une source de profits. Il est essentiel de disposer de politiques publiques qui accordent la priorité à la prévention, aux interventions et au traitement des IST afin d'améliorer la coopération entre les différents services et au sein du système de santé publique, et d'allouer des ressources pour les questions relatives aux IST, plutôt que de faire un usage commercial de ces services.■

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