Boletín de la Organización Mundial de la Salud

La India sigue luchando contra la rabia

Del total de muertes causadas cada año por la rabia en todo el mundo, aproximadamente el 36% corresponde a la India, y en su mayoría se trata de niños que han tenido contacto con perros infectados. Con la colaboración de asociados clave, el gobierno federal de la India está trabajando con otros países para hacerle frente al problema. Información de Patralekha Chatterjee.

El doctor Rajendra Singh, médico del Hospital de Infectología Maharishi Valmiki, en Delhi (India), conoce bien la desesperación y el arrepentimiento pues los ve cada día en el rostro de los padres que le llevan a sus hijos para tratamiento. Esos niños están infectados con el virus de la rabia y casi todos ellos llegan cuando es demasiado tarde. «Las familias vienen desde muy lejos —comenta el doctor Singh— e ignoran que a partir de cierto momento la rabia es 100% mortal. Cuando se enteran de la verdad, su primera reacción consiste en negarse a aceptarla. Hace una semana, tuvimos una familia que empezó a agitar billetes de banco delante de nosotros. Querían que salváramos a su hijo a cualquier precio.»

La rabia es causada por un virus que se transmite a los seres humanos por la saliva infectada de una variedad de animales; pero la mayoría de las defunciones humanas son consecuencia de la mordedura de un perro infectado o de la exposición a este. En los países donde esta enfermedad es endémica, entre 30% y 60% de las víctimas de las mordeduras de perro son menores de 15 años. En la ciudad de Delhi, el Hospital Maharishi Valmiki es el único que atiende a los enfermos de rabia, muchos de los cuales son pobres y carecen de instrucción y en su mayoría son niños y jóvenes. Como Pinkish Kumar, chiquillo de 5 años de un tugurio de Delhi, quien fue llevado al hospital porque no podía deglutir agua. El temor al agua o hidrofobia es uno de los síntomas reveladores de la enfermedad. A Pinkish lo había mordido un perro, y murió a los tres días.

La muerte de Pinkish Kumar, terrible en sí misma como lo es la muerte de tantos niños en la India, es tanto más trágica porque pudo haberse evitado. Si sus padres lo hubieran llevado a tratar en cuanto sufrió la mordedura, sus probabilidades de supervivencia habrían sido excelentes. La limpieza de la herida, que consiste en lavarla con agua y jabón durante cinco minutos, seguida de la inmunización después del contacto presunto con un animal infectado, puede impedir que aparezcan los síntomas.

Según las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud para el tratamiento posterior a la exposición, la exposición a la rabia se divide en tres categorías. La categoría I, la menos grave, cuando la víctima ha estado tocando o alimentando a animales infectados pero no presenta lesiones cutáneas; la categoría II, cuando la víctima ha recibido rasguños menores sin hemorragia o presenta una lesión cutánea que ha sido lamida por un animal infectado; y la categoría III, cuando la víctima ha recibido una o varias mordeduras, rasguños o lameduras sobre una lesión cutánea o ha tenido otro tipo de contaminación de mucosas con saliva infectada.

Por definición, la exposición a los murciélagos, sea cual fuere la índole del contacto, encaja en la categoría III y hay que tratar a la persona como se recomienda. La aplicación de la vacuna antirrábica se recomienda en las categorías II y III, mientras que la inmunoglobulina antirrábica —preparación líquida o liofilizada que contiene anticuerpos contra el virus de la rabia extraídos del plasma— se debe administrar a los casos de la categoría III o a las personas cuyo sistema inmunitario esté debilitado. La rabia se puede tratar si se atiende oportunamente; además, también se puede controlar el virus transmitido por los perros. «Los principios fundamentales del control de la rabia canina son relativamente sencillos. Es necesario vacunar al 70% de la población canina total en un periodo breve, mantener esa cobertura y proteger la zona de la intromisión de perros procedentes de las zonas aledañas afectadas controlando su desplazamiento», explica el doctor François-Xavier Meslin, jefe de equipo en el Departamento de Control de las Enfermedades Tropicales Desatendidas.

La situación se complica cuando la población canina escapa a todo control, como sin duda sucede en muchas zonas rurales de la India. Aunque los cálculos varían, podría haber hasta 25 millones de perros en ese país. Atrapar y vacunar a tantísimos perros no solo representa un enorme problema técnico sino que pone a prueba el espíritu comunitario y, en última instancia, la voluntad política, afirma el doctor Meslin. «Los factores más importantes que determinan el éxito son el compromiso político de alto nivel, un personal nacional dedicado y bien preparado que abogue por el programa dentro y fuera del país, y la participación de la comunidad.»

Perros callejeros del Noroeste de Delhi son conducidos en una camioneta. Posteriormente serán vacunados y esterilizados.
OMS/Patralekha Chatterjee
Perros callejeros del Noroeste de Delhi son conducidos en una camioneta. Posteriormente serán vacunados y esterilizados.

Hasta hace relativamente poco, este tipo de compromiso no existía en la India, donde cada año se producen 20 000 de las 55 000 defunciones por rabia a nivel mundial, dos tercios de ellas en las zonas rurales. Uno de los motivos por los que la enfermedad ha estado desatendida es que «las muertes son espaciadas» y nunca generan el tipo de crisis que, por ejemplo, hace que las epidemias ocupen los grandes titulares.

En realidad, los expertos afirman que la limitación principal que afronta el control de la rabia en la India es la falta de coordinación y de un programa nacional integral. Además, aseguran que como la India tiene frontera con seis países donde la rabia es endémica, resulta imprescindible que las actividades de control nacionales se coordinen a escala regional. Otros países asiáticos, como Sri Lanka y Tailandia, han logrado adelantos aplicando un método nacional coordinado, pero hay signos de mejoría en la India.

Por lo que toca al tratamiento, aspecto que con anterioridad se ha enfrentado con problemas de costo y eficacia, la India ha adoptado las vacunas modernas derivadas de cultivos celulares y ha dejado atrás las vacunas que se preparaban en cultivos de tejido nervioso, obtenidas en el siglo XIX por Louis Pasteur. Estas últimas exigían una serie de inyecciones dolorosas en el abdomen con una aguja gruesa, mientras que las vacunas modernas derivadas de cultivos celulares causan un dolor y efectos colaterales semejantes a los de la vacuna antigripal. El gobierno federal también ha dictado directrices nacionales en favor de la vacunación por vía intradérmica, según la cual una cantidad menor de la vacuna se inyecta en la capa superficial de la piel y cuesta entre 60% y 80% menos que los US$ 40-50 que cuesta la vacuna intramuscular. Esta es una consideración importante cuando el costo debe ser sufragado, completa o parcialmente, por el paciente.

Ocho de los veintiocho estados y siete territorios federales de la India han dado a conocer planes para introducir la vacunación intradérmica este año. Por último, según las estadísticas del gobierno, actualmente el país produce cada año casi 15 millones de dosis de vacuna antirrábica humana y poco más de medio millón de frascos de inmunoglobulina antirrábica equina, cantidades suficientes para satisfacer las necesidades nacionales.

Entre tanto, el gobierno está haciendo otras cosas para promover la toma de conciencia con respecto a la rabia mediante iniciativas tales como un proyecto piloto para prevenir las muertes por rabia humana, emprendido en 2008 en cinco ciudades indias por el Centro Nacional de Control de Enfermedades (NCDC por la sigla en inglés), conocido anteriormente como Instituto Nacional de Enfermedades Transmisibles. El proyecto incluye la capacitación de profesionales sanitarios en el tratamiento de las mordeduras de animales y la concientización del público sobre la necesidad de acudir a recibir el tratamiento posterior a la exposición, lo que se hace sobre todo colocando mensajes en los autobuses y otros lugares públicos. Por ejemplo, en un cartel que muestra la fotografía de un perro que le está mordiendo la pierna a una mujer, el letrero advierte: «No desatienda las mordeduras o rasguños de animales».

La Fundación Caritativa Sonadi colabora en la vacunación y esterilización de la población canina.
OMS/Patralekha Chatterjee
La Fundación Caritativa Sonadi colabora en la vacunación y esterilización de la población canina.

El proyecto piloto, que se puso en marcha con la colaboración de la OMS, tiene la finalidad de lograr que la vacuna y el suero antirrábicos estén disponibles y reforzar la capacidad de los hospitales y centros de salud para diagnosticar los casos de rabia. Una parte considerable del proyecto consiste en lograr la cooperación estrecha del departamento nacional de agricultura y ganadería y asociados de otros sectores.

«El año pasado se capacitó a un grupo nuclear de 1 500 médicos y enfermeras», informa la doctora Veena Mittal, directora y jefa de la División de Zoonosis del NCDC, quien agrega que esta institución también está procurando que siempre haya vacuna e inmunoglobulina antirrábicas en las zonas que abarca el proyecto. Comenta asimismo que el NCDC está colaborando estrechamente con las autoridades municipales de las cinco ciudades incluidas en el proyecto piloto para fortalecer su capacidad de diagnóstico y dotarlas de los medios para efectuar las pruebas con fines de vigilancia. Como resultado, ha aumentado la concurrencia a los consultorios antirrábicos y el uso de la inmunoglobulina.

Las organizaciones no gubernamentales también han contribuido de manera decisiva a mejorar la situación, en especial la Fundación de Asia contra la Rabia, la Asociación para la Prevención y el Control de la Rabia en la India y el Consejo para el Bienestar de los Animales de la India, que está promoviendo un programa antirrábico mediante el control de la natalidad de los animales en grandes zonas metropolitanas. En fecha muy reciente, Schering–Plough Corporation, una empresa mundial en el ramo de la asistencia sanitaria, está patrocinando dos proyectos en 10 aldeas aledañas a Bangalore y Pune, dirigidos a aumentar la conciencia acerca de la rabia mediante la educación y a vacunar en masa a los perros. ■

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