Boletín de la Organización Mundial de la Salud

Prueba de una nueva combinación público-privada en un departamento de salud español

Los presupuestos de los sistemas de salud pública son cada vez más reducidos, en parte a causa de la crisis financiera mundial, lo que lleva a los gobiernos a buscar nuevas fórmulas para sacar el máximo provecho de los limitados recursos. Un puñado de departamentos de salud de España está tomando la iniciativa. Mireia Bes informa desde Valencia.

Ante el aumento de los déficit de su presupuesto de salud registrado a finales de la década de los noventa, la Generalitat Valenciana (gobierno autónomo de Valencia) decidió que había llegado el momento de buscar nuevas soluciones para financiar y hacer funcionar sus hospitales. Empezando por el departamento de salud de Alzira, la Generalitat invitó a un consorcio privado encabezado por Adeslas, una de las principales empresas de seguros médicos privados, no sólo a construir un hospital totalmente nuevo, sino también a dirigirlo. El Hospital de La Ribera, cuya construcción costó 61 millones de euros en 1999 ($91 millones de dólares al 17 de noviembre de 2009), está gestionado por un nuevo tipo de entidad empresarial conocida como alianza de inversión públicoprivada. Este tipo de alianzas es sólo una manera de hacer participar al sector privado en los servicios de salud financiados por el sector público, ya que la mayoría de los departamentos de salud de España recurren a algún tipo de combinación públicoprivada.

Sir Richard Feachem, Director de Global Health Group, un grupo de acción -por oposición a un grupo de estudios- de la Universidad de California (San Francisco), que está muy interesado en el desarrollo de las alianzas de inversión públicoprivada, explica que este nuevo tipo de híbrido públicoprivado va más allá de la privatización tradicional de los servicios públicos, en la que lo habitual es que una empresa privada construya un hospital, que a continuación gestiona el gobierno correspondiente. En el caso de una alianza de inversión públicoprivada, el gobierno hace que la empresa privada participe en el funcionamiento diario del propio hospital, como asociado en la gestión y prestación de servicios clínicos y de apoyo. Por muy complicado que parezca, este modelo ha venido teniendo resultados satisfactorios, sobre todo en España.

Entrada del Hospital de La Ribera
Cortesía del Hospital de La Ribera
Entrada del Hospital de La Ribera.

"Valencia es todo un éxito" dice Feachem, y señala que, además de en Alzira, Valencia ha creado alianzas de inversión públicoprivada en los departamentos de salud de Torrevieja, Denia y Manises, y pronto iniciará una en Elche. La población de Alzira parece estar contenta. "En las últimas [encuestas] superamos el 91% de satisfacción de los ciudadanos del departamento, que están contentos con nuestros servicios", ha declarado Manuel Marín Ferrer, Director Gerente del Hospital de la Ribera.

Al hospital le interesa que los clientes estén contentos, pues tiene la obligación contractual de pagar las facturas de atención sanitaria de los pacientes del departamento de salud de Alzira si son tratados en otros lugares. Por fortuna para Marín, La Ribera atrae a pacientes en lugar de perderlos, y cerca de un 10% de los pacientes del hospital proceden de los departamentos de salud aledaños.

Por muy impresionante que sea ese 91%, no es muy superior al 85% correspondiente a la satisfacción de los clientes observada en las encuestas oficiales sobre el sistema español de atención sanitaria en su conjunto. Al parecer, La Ribera destaca en algunos aspectos, por ejemplo, en la rapidez con que se dan las citas para las operaciones. El hospital también es conocido por garantizar la administración de la anestesia epidural, hecho notable en una región que no puede proporcionar anestesistas las 24 horas del día.

Pero el aspecto realmente destacado de la alianza de inversión públicoprivada de Alzira es el estricto control de los gastos. Según Juan Alfonso Bataller, Subsecretario de la Consejería de Sanidad de la Generalitat Valenciana, La Ribera, que está financiado por la Consejería sobre la base de un preacuerdo por habitante, gasta entre un 20% y un 25% menos que instituciones comparables gestionadas por el sector público. Bataller afirma que las mejoras operacionales, como la digitalización de los registros médicos y la obtención de suministros sobre la base de procesos de licitación y no de relaciones establecidas, son una de las principales causas de ese ahorro, pero la región valenciana también se ve beneficiada por la seriedad del enfoque adoptado por el consorcio Adeslas con respecto a la inversión en salud.

"No creo que ninguna de las empresas que se mete en las concesiones administrativas se enriquezca, porque aquí tenemos una obligación de invertir prácticamente todo lo que se gana", dice Marín. De hecho, en el contrato de Alzira se establece que los beneficios generados por el hospital se limitarán a un 7,5% anual, y toda cantidad por encima de ese porcentaje ha de ser reinvertida. Esa cifra está algo por debajo del 8% del rendimiento de los activos que Feachern considera habitual y aceptable para los asociados privados de una alianza de inversión públicoprivada, pero muy por encima del 1,6% de beneficios que, según Marín, obtiene el consorcio de Alzira. Marín afirma que el consorcio no ha conseguido nunca más de eso, ya que el resto se ha invertido en proyectos locales, incluidos nuevos centros de salud y mejoras del propio hospital. Cabe preguntarse si al consorcio no le interesan los beneficios. Marín explica que Adeslas consigue un "beneficio intangible" gracias a la buena publicidad de su modelo de negocios, cuando la gente sabe "que un servicio privado puede prestar un servicio público o gestionar un servicio público". También espera que su modelo se adopte en otros lugares de España.

Otro reto crucial para la alianza de inversión públicoprivada de Alzira es la gestión de los trabajadores del hospital, de los cuales el 27% son funcionarios procedentes del anterior sistema de atención sanitaria administrado por el sector público y el 73% restante pertenece al sector privado. El personal trabaja, pues, con arreglo a dos regímenes con condiciones distintas y, según Marín, "conviven perfectamente", pero está claro que uno de los retos con que se enfrenta a diario el hospital consiste en mantener a todo el mundo contento, sobre todo a los trabajadores del sector privado, que consideran que están en situación de desventaja con respecto a sus compañeros del sector público. Ése es el caso de Pedro Durán, un médico que trabaja para el consorcio en el servicio de urgencias del Hospital La Ribera y es representante del Sindicato de Médicos de Asistencia Pública, un sindicato local.

Durán piensa que la tan cacareada eficiencia en función de los costos de La Ribera tiene un precio. Afirma, respaldando su argumento con algunas cifras suyas, que "cuando esta empresa nos dice que es eficiente un 25% más que el resto de hospitales, ¿en qué está pivotando la eficiencia? Pues en menores salarios, en menos personal y en más horas de trabajo". También dice que un estudio realizado por los sindicatos del personal puso de manifiesto que el hospital necesitaba 258 trabajadores más de todas las categorías, aparte de los 1000 con que ya contaba. La falta de personal se hace sentir más por la constante afluencia de pacientes de otros departamentos y señala, poniendo en entredicho la estimación oficial del 10%, que el sindicato calcula que esa cifra se sitúa más bien entre un 20% y un 25% de todos los pacientes de La Ribera. El estrés provocado por la falta de personal, la insuficiente remuneración y las condiciones de trabajo ha hecho que dimitan 40 médicos de un total de 400 desde 2007. Durán añade: "Yo creo que esto no pasa en ningún otro hospital de España".

Una trabajadora de la salud examina a un bebé en el Hospital de La Ribera
Cortesía del Hospital de La Ribera
Una trabajadora de la salud examina a un bebé en el Hospital de La Ribera.

Marín no está de acuerdo con esa cifra y señala que el número de médicos que se ha marchado se sitúa más bien en torno a los 20, y que ello se debe a la escasez general de médicos en España, que da al sector "cierta movilidad". Según Marín, "la movilidad de médicos no es mayor que la de cualquier otro hospital nacional. Prueba del buen clima laboral del hospital es que el índice de absentismo del departamento de salud de la Ribera es de un 2,50%, muy por debajo de cualquier hospital público de España y de cualquier empresa de esta envergadura".

Quizá sea inevitable que un modelo en que los intereses públicos y privados están tan en contacto dé lugar a este tipo de críticas, al igual que la combinación de política y negocios incomoda a algunos por la posibilidad de que haya corrupción. Tanto el Global Health Group, como Feachern y Jean Perrot, del Departamento de Financiación de los Sistemas de Salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS), subrayan la importancia de que haya un control independiente de las alianzas de inversión públicoprivada para conservar la confianza del público.

Desde que se puso en marcha en la Comunidad Valenciana, el modelo de alianza de inversión públicoprivada se ha adoptado y se está poniendo a prueba en otras partes del mundo, por ejemplo, en Lesotho y en el territorio británico de ultramar de las Islas Turcas y Caicos. Sin embargo, Jean Perrot, de la OMS, se siente más escéptico con respecto a las posibilidades de que el modelo funcione en los países en desarrollo. Señala que "las administraciones públicas no tienen la capacidad técnica para establecer esos complejos sistemas y llevar un seguimiento de sus progresos", y añade que los consorcios privados tampoco están precisamente haciendo cola para lanzarse a esa aventura.

A pesar de esas cuestiones, Feachem está muy interesado en que el modelo de alianza de inversión públicoprivada se pruebe en otros lugares, sobre todo en los países que considera que tienen potencial para introducir mejoras rápidas en la infraestructura y donde el ciudadano ordinario tiene acceso a servicios de gran calidad. ■

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