Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé

Évaluer les programmes pour la survie de l’enfant

Cesar G Victora a, Robert E Black b & Jennifer Bryce b

L’intérêt renouvelé à l’échelon mondial pour la survie du nouveau-né et de l’enfant a conduit à la création de nombreux programmes dans les pays à revenu faible ou intermédiaire. Il existe donc un besoin urgent de trouver un cadre d’évaluation commun permettant la comparaison des résultats sanitaires et des coûts au sein d'un même pays ou entre les pays. [1]

Les programmes actuels pour la survie de l’enfant visent à instaurer des ensembles définis d’interventions biologiques et comportementales dont les effets ont été prouvés par des essais à petite échelle. Contrairement aux études d'efficacité, ces évaluations des effets portent sur les résultats des interventions, pour savoir si elles produisent les améliorations sanitaires escomptées lorsqu’elles sont généralisées et mises en œuvre dans des conditions ordinaires.

À la différence également des études d’efficacité, des considérations politiques empêchent souvent les enquêteurs de contrôler là où ces programmes sont mis en œuvre, de sorte que les études non randomisées finissent souvent par être la seule option. Il faut donc procéder à un changement majeur [2] de cette seconde approche si on souhaite qu’à l’avenir, les évaluations répondent aux besoins des gouvernements et des donateurs pour étudier rigoureusement les résultats de leurs investissements pour la survie de l’enfant en particulier et la santé en général.

Les évaluations actuelles partent du principe que les programmes ne sont mis en œuvre que dans quelques districts «d’intervention» et pas dans le reste du pays. Il faut du temps pour attester les changements dans la prestation, l’utilisation, la couverture et, parfois, les retombées sanitaires des services. On attribue en général au programme les progrès dans les districts d’interventions, par rapport aux zones de comparaison, c’est-à-dire qu’on part du principe que toute amélioration résulte directement des apports du programme.

Implicitement, la corrélation négative est, qu’en l’absence de programme, les résultats dans les districts ciblés donnent des tendances semblables à celles observées dans les zones de comparaison. Des biais de diverse nature peuvent compromettre cette comparaison, notamment dans la sélection (districts retenus pouvant avoir des caractéristiques particulières favorables à la mise en œuvre) et susciter des confusions.

En dépit de ses limites, ce modèle traditionnel d’évaluation reste populaire, car il n’y a pas d’autres alternatives faisables. Quand elles sont correctement menées et bien analysées, ces évaluations donnent souvent des informations précieuses.

Selon notre expérience récente de l’évaluation des initiatives à grande échelle pour la santé de l’enfant, cette conception traditionnelle permet rarement de donner des explications valables dans le contexte actuel du développement. On trouve rarement des zones de comparaison «vierges» parce que les interventions multiples pour la survie de l’enfant sont étendues avec plus ou moins de succès dans les différentes régions. Par conséquent, les populations dans la zone de comparaison sont, elles aussi, souvent exposées à des interventions biologiques ou comportementales semblables à celles des zones couvertes par le programme.

Par exemple, notre évaluation récente de la stratégie accélérée pour la survie et le développement de l’enfant au Mali (soutenue par le Fonds des Nations Unies pour l’enfance) a montré que plusieurs des districts de comparaison bénéficiaient pratiquement des mêmes interventions de la part d’autres donateurs que la zone couverte par le programme. Pour compliquer encore les choses, une multitude de facteurs autres que les programmes individuels influent sur la survie de l’enfant.

Il faut envisager au moins quatre catégories de facteurs contextuels pour expliquer une baisse de la mortalité de l’enfant: [3]

  • des services de santé existants déjà, publics ou privés;
  • des nouveaux programmes de santé autres que celui en cours d’évaluation;
  • des interventions dans d’autres secteurs qui peuvent affecter la santé (eau, assainissement ou éducation par exemple);
  • des conditions générales sur le plan socio-économique et celui de l’environnement.

Le vaste cadre des déterminants de la santé impose aux évaluations de porter au-delà du secteur de la santé. Les partenaires devraient collaborer avec les autorités nationales et locales pour soutenir des évaluations nationales couvrant de multiples programmes. Celles-ci peuvent être conçues pour répondre à ce type de besoin des gouvernements et de leurs partenaires dans le domaine de la santé de la mère, du nouveau-né et de l’enfant. Elles peuvent également servir de base pour évaluer d’autres programmes de santé, comme la santé génésique et la lutte contre les maladies, dont le paludisme ou le VIH/sida, ainsi que les efforts visant à renforcer les systèmes de santé. [4]

Nous proposons trois étapes initiales au moment de mettre en place une plateforme d’évaluation:

  • Élaborer et actualiser régulièrement une base de donnée du district comportant des paramètres démographiques, épidémiologiques, socio-économiques et sanitaires (infrastructures) obtenus à partir de sources telles que les recensements, les enquêtes économiques, les cartes de la pauvreté, les états de la disponibilité des services, etc.

  • Faire une enquête initiale, à recommencer tous les trois ans environ, pour mesurer les niveaux de couverture des interventions avérées et de la situation sanitaire. De préférence, cette enquête devra permettre l’estimation de la mortalité et de la prévalence de marqueurs biologiques représentatifs du district ou, au moins, de la province.

  • Instituer un système de suivi continu pour documenter la prestation, l’utilisation et, dans l’idéal, la qualité des interventions au niveau du district et, si possible, du sous-district, en prenant des dispositions pour une information rapide des publics locaux, nationaux et internationaux.

Cette plateforme permettra de multiples analyses sur des bases écologiques, l’unité d’intervention étant le district ou la province. Elle soutiendra la comparaison entre diverses associations d’interventions et de stratégies de prestation, y compris l’évaluation d’une gamme d’intensités des interventions, pour ce qui est des modifications dans les mesures des répercussions sanitaires, tout en envisageant les facteurs de confusion.

Cette méthode a des chances de revenir moins cher que le coût total de multiples évaluations conduites de façon séparées, et de produire davantage d’informations de meilleure qualité sur les effets des programmes spécifiques, seuls et en association. La Déclaration de Paris sur l’efficacité de l’aide a demandé des efforts pour un suivi et une évaluation indépendante et inter pays du développement. [5] Les gouvernements nationaux, les partenaires internationaux et les bailleurs de fonds de la recherche relèveront-ils le défi? ■


a. Department of Social Medicine, Federal University of Pelotas, Pelotas, Brazil.
b. Bloomberg School of Public Health, Johns Hopkins University, Baltimore, MD, United States of America.

Correspondance avec Cesar G Victora (courriel: cvictora@terra.com.br).

Références

Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé 2009;87:83-83. doi: 10.2471/BLT.09.062828

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