Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé

Santé mentale: davantage de besoins mais un accès aux soins limité

Il reste encore beaucoup à faire pour améliorer l'accès aux soins de santé pour les personnes atteintes de troubles mentaux. Kathryn Senior fait le point.

Onze ans après qu'un diagnostic de schizophrénie ait été posé, Mandi, la fille de Marita, a eu de sévères céphalées et a commencé à perdre l'équilibre sans raison apparente. Pendant plus de quatre ans, Mandi et ses parents ont décrit l'aggravation des symptômes aux médecins qui la suivaient sans qu'aucun scanner, ni aucun autre examen n'aient été pratiqués. "Les médecins attribuaient les symptômes dont souffrait Mandi à ses médicaments ou à l'évolution de sa maladie, sans que la preuve en ait jamais été apportée" se rappelle sa mère.

Venu un matin à domicile après que Mandi ait perdu connaissance, le médecin généraliste lui a prescrit du paracétamol et du diazépam en lui demandant de venir en consultation le lundi suivant. "Le lundi, les appareils de réanimation maintenant Mandi en vie ont été débranchés: une tumeur cérébrale qui occupait la moitié de sa boîte crânienne avait entraîné une hémorragie" raconte Marita.

Une femme en train de discuter avec deux autres personnes
Rethink/Mental Health Charity
Les professionels de la santé doivent mieux écouter leurs patients en consultation

Après le décès de sa fille, Marita a obtenu son dossier médical et a porté officiellement plainte auprès de la Commission sanitaire anglaise (Healthcare Commission) qui a statué en sa faveur. "Les généralistes accusaient les psychiatres, et vice-versa, personne ne voulant endosser la responsabilité de ce qui s'était passé avant et depuis la mort de Mandi. Aucun d'eux n'a écouté; un psychiatre a passé tout le temps de la consultation les yeux rivés au sol" témoigne Marita.

Le cas de Marita n'est pas isolé. Liz Sayce, administratrice générale de l'association royale pour le handicap et la réinsertion (Royal Association for Disability and Rehabilitation) du Royaume-Uni rapporte qu'un nombre croissant de preuves provenant d'études à petite échelle et de témoignages individuels montre que les personnes atteintes de troubles mentaux (comme la schizophrénie et la psychose maniacodépressive) décèdent prématurément de causes qui auraient pu être évitées.

"Au Royaume-Uni, cela a incité la Commission pour les droits des personnes handicapées (Disability Rights Commission), qui fait désormais partie de la commission en charge de l'égalité et des droits de l'homme, à lancer une enquête officielle sur les inégalités d'accès aux soins de santé et leur impact sur les personnes ayant des troubles mentaux ou des troubles d'apprentissage", indique Mme Sayce.

Cette recherche prévoyait d'analyser quelque huit millions de dossiers de soins de santé primaires, d'organiser des consultations avec plus de mille personnes atteintes de troubles mentaux et/ou d'apprentissage, leurs aidants, les professionnels de santé et les représentants de groupes de défense de ces patients.

Le rapport d'enquête intitulé "Equal treatment: closing the gap" (Égalité de traitement: combler le retard) a conclu que les personnes souffrant de troubles mentaux ou d'apprentissage en Angleterre et au Pays-de-Galles étaient plus exposées à d'importants risques sanitaires et problèmes de santé comme l'obésité, l'hypertension artérielle et le diabète. "Les schizophrènes ont une plus grande probabilité de souffrir de cardiopathies coronariennes et d'en mourir avant 55 ans. Pourtant, on a moins tendance à vérifier leur taux de cholestérol ou à leur prescrire des statines, le principal traitement fondé sur les faits", déplore Mme Sayce.

Les raisons de ces inégalités sont complexes. Des conditions sociales défavorisées peuvent en partie être à l'origine d'une telle situation, mais à lui seul ce facteur n'explique pas que ces personnes aient un accès limité aux soins de santé primaires et à des dépistages et traitements adaptés.

L'enquête a montré que les agents de soins de santé considèrent l'accès aux soins presque entièrement sous l'angle de l'accès physique aux installations, et pensent que beaucoup de problèmes découlent de l'individu et qu'ils ne peuvent y remédier. De nombreux patients atteints de maladies mentales se heurtent à différents problèmes: difficultés avec le système de prise de rendez-vous (téléphoner à une heure précise pour fixer un rendez-vous par exemple), ou difficultés pour se rappeler du rendez-vous ou pour s'y rendre, ou enocre d'une certaine défiance vis-à-vis du prestataire de service car, lors d'une expérience précédente, ils n'ont pas été respectés dans leur dignité, ou parce qu'ils ont une perception déformée de la façon dont ils ont été traités, ce qui peut être symptomatique de leur maladie.

"Parfois des patients ne pouvaient pas comprendre les conséquences du conseil médical qui leur était donné, ou ne pouvaient pas y faire face", précise Mme Sayce. "Mais il ne semblait pas y avoir de stratégie prévue pour les aider".

Liz Sayce, administratrice de l'association britannique royale pour le handicap et l'insertion (Royal Association for Disability and Rehabilitation)
RADAR/United Kingdom
Liz Sayce, administratrice de l'association britannique royale pour le handicap et l'insertion (Royal Association for Disability and Rehabilitation)

La dissimulation diagnostique lorsque le clinicien attribue les symptômes ou les comportements d'une personne à son trouble mental et passe à côté du diagnostic sous-jacent constitue un autre obstacle. "La capacité cognitive du clinicien est importante" précise le Dr Taghi Yasamy du département Santé mentale et abus de substances psychoactives de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS). "Les préjugés, voire la discrimination vis-à-vis des personnes atteintes de maladies mentales peuvent aussi jouer un rôle".

Robert, diagnostiqué à l'âge de 17 ans comme étant atteint d'une psychose maniacodépressive, a fait personnellement l'expérience d'une dissimulation diagnostique. "Avant, j'avais un médecin généraliste peu compréhensif qui ne prenait pas au sérieux mes fortes douleurs au ventre: il ne lui semblait pas important de faire des examens" raconte Robert. Lorsqu'il a arrêté de prendre des antibiotiques prescrits pour une autre affection, les douleurs ont disparu. Il s'est rendu compte que ses symptômes étaient dus à une interaction médicamenteuse.

"Je pensais que le médecin était au courant des éventuelles réactions indésirables, mais il n'a jamais évoqué cette éventualité" ajoute Robert. Pendant les huit années qui ont suivi, il a subi un traitement insuffisant qui l'a affaibli en raison de douleurs musculo-squelettiques. "Il est aussi important que les médecins ne négligent pas le fait que les troubles physiques peuvent aussi être les symptômes d'une maladie mentale mal soignée" conclut-il.

Il existe également des facteurs de risque spécifiques aux personnes atteintes de troubles mentaux, comme les effets des médications pour états psychiatriques (éventuelle prise de poids et ses conséquences pour la santé, comme le diabète) et du mode de vie du patient, notamment lorsqu'il fume beaucoup --le taux de tabagisme est près de deux fois plus élevé chez les schizophrènes que dans la population générale.

Selon le Dr Yasamy, les complications dues à un traitement sans contrôle, et à la mauvaise organisation des services de santé sont probablement les principaux éléments qui pénalisent l'état de la santé des personnes souffrant de maladies mentales. "Les personnes atteintes de troubles mentaux devraient même avoir un meilleur accès à des soins de santé de qualité [que la population générale] mais ce n'est pas le cas la plupart du temps, même dans les pays à revenu élevé" assure-t-il. "La majorité d'entre elles ne font pas l'objet d'examens médicaux ni de traitements appropriés".

L'enquête menée au Royaume-Uni a recommandé d'améliorer le contrôle des effets des médicaments de soins de santé primaires pour permettre aux individus de faire des choix éclairés, par exemple pour ce qui est de l'équilibre entre leurs bienfaits sur la santé mentale et les effets secondaires indésirables sur le plan physique; elle préconise aussi toute une gamme de stratégies pour atténuer les effets indésirables, du changement de traitement aux modifications du mode de vie.

Le fait que les personnes atteintes de troubles mentaux aient un accès limité aux soins de santé est un phénomène mondial. Aux États-Unis, de 17 à 28% des personnes souffrant de troubles mentaux n'ont pas d'assurance-maladie mais ont beaucoup plus de probabilité d'être en mauvaise santé que la population générale. Alana Officer, coordonnatrice de l'équipe Incapacités et réadaptation à l'OMS indique que "dans tous les pays, qu'ils soient riches ou pauvres, des indices montrent que les personnes handicapées reçoivent des soins de santé insuffisants et ont des besoins sanitaires auxquels personne ne répond".

De toute évidence, dans le monde entier, les personnes handicapées ne bénéficient pas des mêmes services de soins de santé que le reste de la population, comme c'est le cas pour les dépistages, alors que l'évaluation précoce de l'état de santé peut réduire les effets négatifs à long terme sur la santé et réduire en conséquence les coûts pour le système de santé, ajoute Mme Officer.

DR. Petre Jones
Portrait du Dr Petre Jones
Le Dr Petre Jones, médecin généraliste londonien engagé auprès de patients atteints de troubles mentaux

Selon une enquête menée à l'échelon mondial par le Rapporteur spécial des Nations Unies sur la question des personnes handicapées, 74% des 114 pays interrogés ont indiqué avoir pris des mesures pour rendre les soins médicaux accessibles aux personnes handicapées; toutefois, la population concernée par ces services demeure inconnue et seul 49% des pays étaient déjà dotés d'une législation pour en assurer l'exécution. Par ailleurs, il manque des données concrètes sur la prestation de services médicaux spécifiques aux personnes souffrant de troubles mentaux.

Le Dr Petre Jones, médecin généraliste à Newham, Londres, est très engagé dans la mise en place de systèmes propres à améliorer l'accès des patients handicapés, dont ceux souffrant de troubles mentaux et d'apprentissage. Le Dr Jones préconise de former spécialement les réceptionnistes ou le personnel administratif pour qu'ils aident les personnes à remplir le formulaire d'inscription et, dans son cabinet, le médecin doit pouvoir offrir des rendez-vous plus longs et plus souples s'il le faut. Certains patients sont plus à l'aise avec les établissements de soins qui pratiquent les visites "sans rendez-vous" ou apprécient qu'un courrier leur soit envoyé pour leur rappeler leur rendez-vous.

Améliorer l'accès des personnes handicapées à des soins de santé physique et mentale de qualité demande un engagement à long terme, mais le Dr Jones recommande dès aujourd'hui à tous les professionnels de la santé de modifier un de leurs comportements, ce qui ne leur coûtera rien. "Des études ont montré qu'un généraliste laisse le patient parler pendant 18 secondes en moyenne avant de l'interrompre. Lorsque je forme les médecins, je leur dis de se taire pendant au moins une minute, mais deux ou trois minutes avec une personne présentant un problème mental. Écouter ce qu'un patient a à vous dire est la meilleure ouverture sur ses besoins" affirme-t-il. ■

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