世界卫生组织简报

需求更大,获得服务机会有限

据大凯瑟琳报告,随着联合王国最近批准《联合国残疾人权利公约》,为精神健康障碍患者提供卫生保健成为有改进余地的领域。

第87期,第4号,2009年4月,245-324

在被诊断患有精神分裂症11年之后,玛丽塔的女儿曼迪饱受剧烈头疼之苦,并开始时常毫无缘由地栽倒在地。在长达四年多的时间里,曼迪和她的父母多次向大夫描述其身上日趋恶化的种种症状,但至今既未做过计算机CT扫描,也未做过其他任何系统的检查。玛丽塔回忆说,“对曼迪的症状说成是药物治疗的一种结果,或者是病情的发展,即便没有任何证据说明她的这种病情。”

一天早上在曼迪晕倒在地后,上门出诊的全科医生给她开了对乙酰氨基酚和地西泮药方,并让她在下周一去做手术。玛丽塔说,“周一那天,在已充满半个颅内部位的脑肿瘤发生出血后,关闭了曼迪的生命维持机。”

Rethink, Mental Health Charity
卫生保健专业人员在为精神疾病患者看病时需要用更多的时间来倾听。

曼迪死后,玛丽塔搞到了她的医疗记录,并向英国卫生保健委员会正式提出申诉,后者做出了支持她的裁定。玛丽塔说,“全科医生将责任归咎于精神科医生,精神科医生则推诿于全科医生,就是没有人对曼迪之死前后的治疗承担任何责任。”

玛丽塔的经历并非罕见情况。联合王国皇家残疾与康复协会会长利兹•赛斯说,小规模的研究和个人证词中有越来越多的证据显示,精神健康障碍患者,比如精神分裂症和躁郁症患者,存在过早和不必要的死亡问题。赛斯说,“这一状况促使联合王国残疾人权利委员会(现为平等和人权委员会的一部分)针对获得卫生保健方面的不平等以及这种不平等对精神健康障碍患者和/或学习障碍患者的影响着手开展调查。”研究涉及对800万份初级保健记录的分析,与1000多名精神健康障碍患者、护理人员、卫生专业人员和宣传团体代表交换意见。

题为“平等治疗:弥合差距”的调查报告得出结论,认为在英国,学习障碍患者或精神健康障碍患者很有可能存在重大的健康风险和肥胖症、高血压及糖尿病这类严重的健康问题。赛斯说,“精神分裂症患者很可能比其他公民更易罹患冠心病,更有可能在55岁之前死于该病。然而他们却很少有机会接受胆固醇检查或给开他汀类药物处方,这是主要以证据为基础的治疗。”

造成不平等的原因很复杂。它们包括社会剥夺,但这一因素本身并不能说明这类人在获得初级卫生保健和特定检查与治疗方面机会有限的根源所在。

调查发现,卫生保健提供者几乎完全是从实际进入设施方面来看残疾人获得保健的权利,认为许多问题与个人有关,不是他们所能解决的问题。许多精神健康障碍患者不是在使用预约系统(比如,需要在特定时间电话预约)方面有困难,就是不容易记住并按约定时间去看病,或者是对服务缺乏信任感,因为以前未受到有尊严的待遇和尊重,或对他们所受待遇存在扭曲的观念,这都可能表明他们处于不健康状况。

“有时患者不能理解或处理给他们的治疗意见所涉问题,”赛斯说。“但是似乎并没有制定任何可给这些患者以支持的战略。”

RADAR/联合王国
联合王国皇家残疾与康复协会会长利兹•赛斯

诊断黯然失色被确认为另一个障碍,临床医生为此将某人身上的症状或行为归咎于其患有精神健康障碍和出现某种症状,或者忽略其身上同时所患的疾病。“临床医生的认知能力很重要,”世界卫生组织精神卫生和物质滥用司的Taghi Yasamy博士说。“对精神健康障碍患者存在偏见甚至是歧视,也可能起着一定的作用。”

罗伯特17年前被诊断患有躁郁症,此后一直饱受诊断黯然失色的影响。他说,“早期,一名毫无同情心的全科医生给我看病,他没有认真对待我患有严重胃痛的病情,似乎他认为做不做检查并不重要。”当他停止服用针对另外一种病症所开的抗生素时,疼痛立即消失。他意识到原来身上的这种症状是其他药物治疗产生的药物反应。罗伯特说,“我本来期望那位全科医生会知道有可能出现不良药物反应,但他从未对此做出一种可能的解释。”在以后的8年里,他一直遭受着不大恰当的治疗,使他的身体因肌肉骨骼疼痛而虚弱不堪。他说,“医生不能忽视身体疾病可能也是精神疾病治疗不当的症状,这一点也是十分重要的。”

对精神健康障碍患者来说,还存在一些特定风险因素,比如精神病药物治疗的影响(可能导致体重增加和糖尿病等相关的健康影响)和患者的生活方式,包括高吸烟率,在精神分裂症患者中的这些风险因素约为一般人群的两倍。

据Yasamy说,无监测治疗的复杂因素和卫生服务质量低下都可能成为导致精神健康障碍患者健康状况较差的重要因素。“精神残障患者甚至需要(比一般人群)有更多的机会获得优质卫生保健,然而多数情况都不是这样,甚至在高收入国家也同样如此,”他说。“大多数人都得不到适当的医疗检查或治疗。”

联合王国的调查建议加强对初级保健中药物治疗影响的监测工作,使个人能够做出知情选择。例如,对精神卫生上的获益和给身体造成的负面影响两者做出权衡;以及可采取的缓解不良反应的措施范围,无论是改变药物治疗方案还是改变生活方式。

精神健康障碍患者获得卫生保健的机会不多,这是一个全球性现象。在美国,17–28%的精神残障患者没有任何健康保险,但报告身体健康状况不良的比率却可能大大高于一般人群。世卫组织残疾和康复处处长Alana说,“所有国家,无论资源富有还是资源匮乏,其所获证据均表明精神残障患者的卫生保健状况极差,他们的许多卫生需求未得到满足。”该官员还说,很显然,在世界各地,残疾人享受不到相同的一系列主流保健服务,比如筛查,即使健康状况的早期评估有可能降低长期负面健康影响和卫生系统随之产生的费用。

Petre Jones博士
伦敦一名全科医生Petre Jones博士极力主张对精神疾病患者给予支持。

根据联合国残疾问题特别报告员开展的一项全球调查,在做出答复的114个国家中,74%个国家称其已采取行动为残疾人提供医疗保健。然而,此种服务所覆盖的人口比例尚不得而知,只有49%的国家已制定了相关立法予以实施。目前缺少有关针对精神残障患者的医疗服务提供状况的具体数据。

伦敦纽汉的一位全科医生Petre Jones博士极力主张建立给予残疾患者,包括精神健康障碍患者或学习障碍患者以更大便利的卫生系统。Jones博士主张对接待人员和辅助工作人员进行特别培训,以帮助他人填写登记表,并延长出诊时间,需要时预约时间更为灵活。对一些患者来说,使用可“上门”出诊的保健机构会更为方便,他们无需事先预约或可能受益于以短信方式发送的预约提示。

增进残疾人获得适当的身体和精神保健服务机会,需要就此做出长期承诺,但Jones博士则建议所有卫生专业人员今后在行为方式上可以做出某种改变,而这种改变不涉及任何费用问题。他说,“研究表明,在患者平均讲话18秒时全科医生即打断他们的话头。我在培训全科医生时,会告诉他们对有精神疾患的人至少有1到2、3分钟不要说话。倾听患者可能会说什么,这是了解他们需求的最大窗口。”

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