Boletín de la Organización Mundial de la Salud

Cerebro frágil: manéjese con cuidado

Jonathan Dart y Sarah Cumberland informan sobre una forma de maltrato infantil que no es reconocible al instante, pero cuyas consecuencias pueden ser graves. A falta de tratamiento, médicos australianos están tratando de mejorar su diagnóstico y coinciden en que la atención debe ponerse en la prevención.

Hombre sujetando a su bebé en Delhi (India).
OMS/P. Virot
Los programas sociales que tratan de evitar que los padres zarandeen a sus bebés, a menudo se dirigen a los hombres.

Se trata de una situación, por desgracia, demasiado común: Un bebé ingresa en el hospital infantil de Sydney (Sydney Children’s Hospital, Australia) con convulsiones, vómitos, irritabilidad y letargo. No presenta lesiones evidentes y su madre no acierta a explicar los síntomas del niño.

El médico que lo explora puede pensar que el bebé tiene un virus. Pero un examen más riguroso puede mostrar pistas sutiles que señalan lesiones ocultas, como cardenales, hemorragias retinales o fracturas de las costillas u otros huesos. La tomografía axial computarizada (TAC) u otras pruebas pueden revelar también signos de lesiones.

Si las lesiones no tienen explicación médica, se considera al bebé posible víctima del “síndrome del niño maltratado”, un tipo de maltrato infantil que consiste en el zarandeo violento de un lactante.

La expresión en inglés shaken baby syndrome (“síndrome del bebé sacudido”) se utilizó por vez primera en la década de 1970, pero en el hospital infantil de Sydney ya no se usa, aunque los pediatras continúan usándola de forma poco imprecisa. Se usan más habitualmente expresiones como traumatismo craneoencefálico por maltrato (abusive head trauma en inglés) o lesiones cerebrales infligidas por traumatismo (inflicted traumatic brain injury en inglés).

Según el Dr. Kieran Moran, pediatra forense del hospital infantil de Sydney, los bebés son víctimas de zarandeo violento sobre todo en su primer año de vida, ya que es en este período cuando suelen llorar de forma inconsolable y cuando los padres y cuidadores más se frustran. De hecho, la mayoría de los casos de traumatismo craneoencefálico por maltrato se dan en bebés de seis a ocho semanas, que es cuando más lloran.

Según los médicos, la consistencia de los cerebros de los bebés de muy corta edad es semejante a la gelatina no cuajada. Las bruscas fuerzas de aceleración y deceleración del zarandeo violento pueden hacer mucho más daño al tejido y los vasos sanguíneos cerebrales que un golpe directo en la cabeza como consecuencia de una caída desde poca altura. Según el Dr. Moran, “Puede parecer que el zarandeo es la opción que probablemente cause menos daños, pero posiblemente sea al contrario, ya que los bebés son particularmente vulnerables debido a la delicadeza de su cerebro y al escaso desarrollo de los músculos del cuello.”

Estudios realizados desde finales de la década de 1970 en los Estados Unidos de América han demostrado que entre el 13% y el 30% de los bebés a los que se diagnostica traumatismo craneoencefálico por maltrato fallecen como consecuencia de las lesiones, y que muchos de los supervivientes sufren diversos grados de daños permanentes, como discapacidades de aprendizaje y conductuales, ceguera, convulsiones y parálisis.

"El pronóstico de los supervivientes suele ser terrible. Incluso los casos más leves experimentan a menudo dificultades de aprendizaje y tienen problemas para concentrarse. Todos estos pacientes deben someterse a un seguimiento a largo plazo”, afirma el Dr. Moran.

En el estado australiano de Nueva Gales del Sur, cuando se sospecha que un niño ha sufrido traumatismo craneoencefálico por maltrato es remitido a un hospital pediátrico principal donde se le somete a una investigación en la que participa un pediatra forense. El pasado mes, el Departamento de Salud del estado de Nueva Gales del Sur estaba ultimando unas nuevas directrices para el diagnóstico y tratamiento de estos casos, que incluyen formas de reconocer las lesiones craneoencefálicas intencionales y las preguntas que deben formular los médicos a los cuidadores.

El Dr. Moran, que participó en la elaboración de las directrices, afirma que "la mejora de la formación de los médicos en el reconocimiento de las señales de alerta facilitará un reconocimiento más temprano y así prevenir, cabe esperar, los casos más graves".

En Nueva Gales del Sur —cuya población apenas llega a los siete millones— menos de la mitad de los casos conocidos de traumatismo craneoencefálico por maltrato en niños dan lugar a acciones judiciales contra los autores del maltrato. Según afirma la Dra. Amanda Stephens, que está trabajando en una tesis doctoral sobre la cuestión en la Universidad de Sydney, "suele ser bastante difícil encontrar testigos de un episodio de maltrato. Y cuando se sospecha de uno de los progenitores … puede ser difícil conseguir que reconozcan (su culpa)".

De modo que, al no ser el enjuiciamiento —o la amenaza de ello— un factor disuasorio eficaz, y al ser el pronóstico tan malo, es preciso centrarse en la prevención. Según la Dra. Stephens, "una vez que un niño ha sido zarandeado o maltratado en la zona de la cabeza, es demasiado tarde para intervenir. Realmente, hay que hacerlo antes de que ocurra nada de esto: hay que detectar a los niños que están en riesgo. Eso no significa necesariamente llevarse a los niños, pero sí aplicar programas realmente intensos para garantizar que no se hará daño al niño. También tiene que ver con políticas más generales, de lucha contra la pobreza y el consumo de drogas, etcétera".

En algunos países, las medidas primarias de prevención han demostrado ser eficaces para concienciar a los padres y madres sobre los peligros de zarandear violentamente a los lactantes y explicarles técnicas para hacer frente al llanto de los lactantes. Estos programas sociales se dirigen a los autores más probables de este tipo de maltrato. En estudios realizados en Australia, el Canadá y los EE. UU. se ha comprobado que los padres biológicos eran responsables de alrededor del 45% de los casos de traumatismo craneoencefálico por maltrato, mientras que el 25% los causaba el compañero sentimental de la madre, el 15% la madre y el 15% cuidadores.

En Australia, el Departamento servicios comunitarios (Department of Community Services), organismo público de Nueva Gales del Sur responsable de la intervención familiar temprana, creó los programas Brighter Futures (futuros más brillantes) en 2004 para apoyar y educar a los padres y madres primerizos con riesgo, sobre todo a los padres.

En los EE. UU., tras la introducción en el estado de Nueva York de un programa hospitalario de educación a progenitores, los casos de traumatismo craneoencefálico por maltrato a lactantes se redujeron en un 47% durante un período de tres años, según un estudio publicado en la revista Pediatrics en abril de 2005. El programa consistió en proporcionar a los progenitores un sencillo folleto informativo de una página, mostrarles un video de 11 minutos y pedirles que confirmaran que habían recibido y comprendido la información. Costó menos de 10 dólares EE. UU. por lactante y estaba diseñado para realizarse en menos de 15 minutos.

Según afirma el Dr. Mark S Dias, cirujano pediátrico del Penn State Milton S Hershey Medical Center, en los EE. UU. y autor principal del estudio sobre el programa del estado de Nueva York: “Cuando se tienen en cuenta los costos médicos de la hospitalización inicial y los costos posteriores del tratamiento [de un bebé zarandeado], que pueden ser de casi 300 000 dólares EE. UU. de promedio, este estudio muestra que una pequeña inversión de tiempo y dinero puede producir resultados realmente eficaces.”

Investigaciones realizadas en la facultad de Medicina de la Universidad de Carolina del Norte, en Chapel Hill (EE. UU.), sugieren que debería considerarse en todo el mundo la implantación de programas de educación de los padres y madres. Encuestas realizadas a padres y madres de países con ingresos bajos y medios sugieren que algunos zarandean a los niños como castigo sin ser conscientes de las graves consecuencias.

Según afirma el Dr. Desmond K Runyan: "Las incidencias notificadas de zarandeo de niños de corta edad son (en esos países) 10 o más veces mayores que en países con ingresos altos, y aún mayores en los barrios de tugurios de las ciudades. Si la relación de esta práctica con el síndrome del bebé sacudido es la que suponemos, puede explicar una gran parte de la mortalidad infantil, del retraso del desarrollo y de las dificultades de aprendizaje en países con ingresos bajos y medios".