Cerveau fragile: à manipuler avec précaution
Jonathan Dart et Sarah Cumberland évoquent ici une forme de maltraitance infantile qui n'est pas immédiatement identifiable mais dont les conséquences sont terribles. Faute de traitement, les médecins australiens essaient d'améliorer le diagnostic et s'accordent à penser qu'il faut miser sur la prévention.
Le scénario est des plus communs. Un bébé est apporté à l'hôpital pédiatrique de Sydney, en Australie, et présente les symptômes suivants: convulsions, vomissements, irritabilité et léthargie. Il n'y a aucune lésion évidente et sa mère ne s'explique pas les symptômes de l'enfant.
Le médecin pourrait penser à un virus. Mais en l'examinant de plus près il pourrait voir des indices subtiles indiquant des lésions cachées, comme des bleus, une hémorragie rétinienne ou des fractures de côtes ou d'autres os. Des tests, comme un tomodensitogramme, pourraient aussi révéler des signes de traumatisme.
Faute d'explication médicale, on considérera que le bébé a peut-être été victime du "syndrome du bébé secoué», une forme de mauvais traitement infligé aux enfants qui sous-entend que le nourrisson a été violemment secoué.
Le terme de "syndrome du bébé secoué" a été inventé dans les années 70 mais n'est plus utilisé à l'hôpital pédiatrique de Sydney, même si certains pédiatres l'utilisent encore de temps à autre. On utilise plus couramment les termes de traumatisme crânien par suite de mauvais traitements ou de traumatisme cérébral infligé à l'enfant.
Selon le Dr Kieran Moran, pédiatre légiste à l'hôpital pédiatrique de Sydney, les bébés sont surtout secoués violemment dans leur première année de vie car ils pleurent souvent sans qu'il soit possible de les consoler et que les parents ou les aidants sont plus irritables. En effet, la majorité des traumatismes crâniens liés à des mauvais traitements se produisent lorsque le bébé à entre six et huit semaines, moment où il pleure le plus.
Les médecins comparent le cerveau des très jeunes bébés à de la gélatine. Les forces d'accélération et de décélération rapides induites par des secousses violentes peuvent provoquer plus de lésions cérébrales et vasculaires qu'un coup direct à la tête dû à une chute. "Secouer l'enfant peut sembler l'option la plus inoffensive, mais c'est le contraire" insiste le Dr Moran. "Les bébés sont particulièrement vulnérables car leur cerveau est plus mou et que les muscles de leur cou ne sont pas développés".
Des études menées depuis la fin des années 70 aux États-Unis ont montré qu'entre 13 et 30% des bébés chez qui on a diagnostiqué un traumatisme crânien lié à des mauvais traitements meurent des suites de leurs lésions, et qu'un nombre important de survivants gardent des séquelles plus ou moins importantes à long terme, notamment des troubles de l'apprentissage et du comportement, cécité, convulsions et paralysie.
"Habituellement, le pronostic des survivants est terrible. Même les cas les plus légers se heurtent souvent à des problèmes d'apprentissage et éprouvent des difficultés à se concentrer. Tous ces patients doivent être suivis à long terme" regrette le Dr Moran.
Dans l'état du New South Wales en Australie, les enfants dont on soupçonne qu'ils ont été victimes d'un traumatisme crânien dû à des mauvais traitements sont transférés dans un grand hôpital pédiatrique où un pédiatre légiste participe à l'enquête. Le mois dernier, le département de la santé de l'état du New South Wales mettait la dernière main aux nouvelles lignes directrices sur le diagnostic et la prise en charge de ces cas, lesquelles font aussi référence aux moyens de reconnaître les traumatismes crâniens infligés intentionnellement et aux questions que les médecins doivent poser aux personnes s'occupant du bébé.
"Mieux former les médecins pour qu'il reconnaissent les signes d'alerte les aidera à faire un état de la situation plus rapidement, ce qui permettra de prévenir - il faut l'espérer - les cas les plus graves", ajoute le Dr Moran qui a participé à l'élaboration des lignes directrices.
Dans l'état du New South Wales qui compte une population d'à peine sept millions d'habitants, moins de la moitié des cas recensés de traumatisme crânien dû à des mauvais traitements chez l'enfant donnent lieu à des poursuites à l'encontre des auteurs. "Généralement, il est plutôt difficile de trouver un témoin de la scène" affirme le Dr Amanda Stephens, qui rédige actuellement un mémoire de doctorat sur cette question à l'université de Sydney. "Et lorsqu'un parent est soupçonné… il peut être difficile d'obtenir un aveu [de culpabilité]".
Les poursuites ou menaces de poursuites, ne constituant pas un moyen de dissuasion efficace et, le pronostic étant si mauvais, il faut mettre l'accent sur la prévention. "Une fois que l'enfant a été secoué ou a reçu un coup sur la tête, il est trop tard pour intervenir" insiste le Dr Stephens. "Il faut vraiment intervenir avant que ça se produise, et repérer les enfants qui sont exposés à des risques. Ca ne signifie pas nécessairement retirer l'enfant à ses parents, mais ça sous-entend d'appliquer des programmes très intenses pour s'assurer que l'enfant ne va pas subir des mauvais traitements. C'est aussi une histoire de politique en général, comme de lutter contre la pauvreté ou la toxicomanie, etc.".
Dans certains pays, les efforts de prévention primaires se sont révélés fructueux pour sensibiliser les parents aux dangers qu'il y a à secouer violemment leur nourrisson, et leur donner des techniques pour gérer les pleurs d'un bébé. Ces programmes sociaux ciblent les personnes qui sont le plus susceptibles de commettre ce genre d'acte. Des études menées en Australie, au Canada et aux États- Unis ont montré qu'environ 45% des traumatismes crâniens dus à des mauvais traitements étaient causés par le père biologique, 25% par le compagnon de la mère, 15% par la mère et 15% par la personne chargée de garder l'enfant.
En Australie, l'agence gouvernementale de l'état du New South Wales chargée des interventions précoces dans le domaine familial (Department of Community Services) a mis en place en 2004 des programmes intitulés Un avenir plus radieux (Brighter Futures) pour soutenir et éduquer les nouveaux parents à risque, en particulier les pères.
Une étude publiée en avril 2005 dans la revue américaine Pediatrics indique que dans l'état de New York, aux États-Unis, les traumatismes crâniens dus à des mauvais traitements ont baissé de 47% en trois ans après la mise en place d'un programme hospitalier d'éducation destiné aux parents. Il s'agissait de leur remettre un simple dépliant d'une page, de leur passer une vidéo d'une dizaine de minutes et de leur demander de confirmer avoir bien reçu et compris l'information. Ce programme a coûté moins de dix dollars par nourrisson et il était censé durer moins de quinze minutes.
"Cette étude montre que comparé à ce que coûte une hospitalisation initiale et le traitement à long terme [d'un bébé secoué] qui peut pratiquement atteindre 300 000 dollars en moyenne, investir un peu de temps et d'argent peut vraiment faire la différence" précise le Dr Mark S. Dias, neurochirurgien pédiatre au centre médical Penn State Milton S Hershey aux États-Unis, et auteur principal de l'étude sur l'état de New York.
Des recherches menées par la faculté de médecine de l'université de Caroline du Nord à Chapel Hill (États-Unis) préconisent d'utiliser les programmes d'éducation des parents au niveau mondial. Des enquêtes réalisées auprès de parents de pays à bas et moyen revenu montrent que certains d'entre eux secouent leur enfant en guise de punition, et qu'ils n'ont pas conscience des graves conséquences que ça peut avoir. "La pratique consistant à secouer un jeune enfant y est au moins dix fois plus élevée que dans les pays à haut revenu, le taux étant encore plus élevé dans les taudis urbains" précise le Dr Desmond K Runyan. "Si cette pratique est liée au syndrome du bébé secoué comme nous le pensons, ça peut expliquer les chiffres importants de mortalité infantile, de retards de développement et de troubles de l'apprentissage dans les pays à bas et moyen revenu." ■