Бюллетень Всемирной организации здравоохранения

Разобщенность в борьбе с лекарственной устойчивостью

Новая линия борьбы с туберкулезом была выработана там, откуда берет начало неправильное использование и неправильное назначение антибиотиков, - в слабых и с трудом функционирующих системах здравоохранения. Джейн Пэрри (Jane Parry) рассказывает о том, как азиатские страны подходят к этой проблеме.

Выпуск 87, номер 7, июль 2009 г.

Даже там, где в борьбе с туберкулезом достигнут самый большой прогресс, подобно многим странам из региона ВОЗ для стран Западной части Тихого океана, в борьбе с лекарственно-устойчивым туберкулезом (МЛУ-ТБ) возникают огромные трудности.

"В большинстве стран этого региона с тяжелым бременем болезни ведение МЛУ-ТБ осуществляется либо за пределами государственного сектора здравоохранения, либо в его пределах, но вне национальной программы по борьбе с туберкулезом", - говорит д-р Питер ван Маарен (Pieter van Maaren), региональный советник партнерства "Остановить ТБ" в Регионе ВОЗ для стран Западной части Тихого океана, и добавляет, что лечение, которое ведется вне национальных программ, обычно плохого качества.

ВОЗ/Nick Otto
Лекарства от туберкулеза. Лекарства для длительного лечения МЛУ-ТБ могут стоить более, чем в сто раз дороже лекарств для лечения обычных штаммов туберкулеза.

"Во многих странах общественное здравоохранение и службы по лечению находятся в ведении разных департаментов, и национальным программам по борьбе с туберкулезом сложно контролировать то, что происходит в больницах. В результате этого имеют место все виды некачественного ведения МЛУ-ТБ".

Туберкулез с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ) связан со штаммами туберкулезной bacillus, устойчивыми, по меньшей мере, к двум самым эффективным лекарствам (рифампицину и изониазиду), в то время как туберкулез с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ), разновидность МЛУ-ТБ, связан со штаммами, устойчивыми почти ко всем имеющимся в настоящее время противотуберкулезным лекарствам, и считается практически не излечимым. Возрастающая лекарственная устойчивость, в значительной мере, является последствием неправильного использования антибиотиков на протяжении десятилетий. Качество антибиотиков также играет роль, хотя в случае туберкулеза истинные масштабы этой проблемы неизвестны.

Усилиям по борьбе с лекарственно-устойчивыми формами болезни препятствует сильная разобщенность внутри систем здравоохранения. Такая разобщенность проявляется между теми, кто имеет доступ к медицинской помощи, и теми, кто его не имеет, между общественным здравоохранением и службами, обеспечивающими лечение, между государственными и частными поставщиками медицинских услуг и между здравоохранением и другими секторами.

В странах, где больничное лечение осуществляется на платной основе, таких как Китай, это может стать значительным препятствием для направления на лечение в рамках национальных программ по борьбе с туберкулезом. В странах, с преобладанием частного сектора, таких как Филиппины, стоимость лечения непомерно высока для большинства пациентов с МЛУ-ТБ. "Многие пациенты начинают лечение, а затем бросают", - говорит ван Маарен.

По оценкам, на Индию и Китай приходится половина всех случаев МЛУ-ТБ в мире. Они входят в число 27 стран, на которые приходится 85% таких случаев.

"Причины М/ШЛУ-ТБ являются отражением слабых систем здравоохранения", - говорит д-р Эрнесто Джамарилло (Ernesto Jaramillo), руководитель группы по устойчивости к противотуберкулезным препаратам, Департамент ВОЗ "Остановить ТБ".

ВОЗ/Nick Otto
Пациент с МЛУ-ТБ получает лекарство, Китай.

"Так, например, одним из основных препятствий для доступа к лечению является ограниченное число надлежащим образом подготовленного медицинского персонала", - говорит Джамарилло, подчеркивая, что эта проблема связана с динамикой спроса и предложения в целом. "Министерства здравоохранения имеют ограниченные возможности для воздействия на эти рыночные условия", - говорит он.

Усилия по борьбе с МЛУ-ТБ особенно уязвимы перед таким давлением в связи с тем, что для диагностирования и эффективного лечения пациентов требуется высокий уровень подготовки трудовых ресурсов. "На лечение одного человека с МЛУ-ТБ уходит два года ежедневной работы, лекарства необходимо принимать пять или шесть раз в неделю под непосредственным наблюдением. Лекарства довольно токсичны, и у людей быстро развивается непереносимость. Если пациент сам начинает выбирать, какие лекарства ему принимать, то это всего лишь через месяц приводит к усилению устойчивости, - говорит Джамарилло. - Ведение лекарственно-чувствительного ТБ можно осуществлять с довольно простой инфраструктурой здравоохранения, но когда речь идет о МЛУ-ТБ, она должна быть гораздо сложнее".

С тех пор, как Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) в 1994 г. начала осуществлять систематический надзор за чувствительностью к противотуберкулезным препаратам, было отмечено постоянное усиление лекарственной устойчивости. Но идея о направлении основного удара борьбы на МЛУ-ТБ появилась позднее.

"В 1980-х гг. было принято считать, что МЛУ-ТБ невозможно ни диагностировать, ни лечить, - говорит Джамарилло. - Было несколько центров в Соединенных Штатах [Америки] и Европе, где несколько экспертов лечили МЛУ-ТБ, но это было очень сложно, и никто не осмеливался подумать о его лечении в странах с крайне ограниченными ресурсами, таких как, например, Лесото и Тимор-Лешти".

Затем в 2000 г. ВОЗ и ее партнеры, включая организацию "Врачи без границ" и базирующуюся в Гарварде неправительственную организацию "Партнеры в области здравоохранения", сформировали "Комитет зеленого света" для преодоления трех препятствий в области борьбы с МЛУ-ТБ: высокой стоимости лекарств, отсутствия политики и отсутствия доступа. "Инициатива "Комитет зеленого света" вела переговоры с фармацевтическими компаниями с целью снижения стоимости лекарств на 95%, а ВОЗ работала со своими партнерами над проведением сложных мероприятий в области здравоохранения с целью доставки этих лекарств пациентам в странах с ограниченными ресурсами", - говорит Джамарилло. К 2005 г. Инициатива "Комитет зеленого света" собрала достаточное количество фактических данных для того, чтобы проложить путь новой политике ВОЗ по лечению МЛУ-ТБ в бедных странах.

В 2006 г. борьба с МЛУ-ТБ стала центральным компонентом новой стратегии "Остановить ТБ". Совсем недавно борьба с М/ШЛУ-ТБ получила активную поддержку на Совещании на уровне министров 27 стран с тяжелым бременем М/ШЛУ-ТБ, состоявшемся в Пекине в апреле 2009 года. А в следующем месяце Всемирная ассамблея здравоохранения (ВАЗ) приняла резолюцию о профилактике М/ШЛУ-ТБ и борьбе с ним.

ВОЗ/Nick Otto
Исследование взятых образцов на туберкулез.

"Призыв к действиям, принятый министрами здравоохранения на совещании в Пекине, и резолюция ВАЗ отражают взгляд на М/ШЛУ-ТБ как на проблему системы здравоохранения, а не проблему, ограниченную поведением пациента. Недостаточные инвестиции привели к отсутствию должного доступа к лекарствам", - говорит Джамарилло.

По мнению д-ра Корнелии Хенниг (Cornelia Hennig), работающего в Китае медицинского эксперта Департамента ВОЗ "Остановить ТБ", благодаря решению Министерства здравоохранения Китая об организации этого совещания страна получила хорошую возможность сфокусировать внимание на неотложной проблеме М/ШЛУ-ТБ на уровне провинций. "Приглашение высокопоставленных политических деятелей из провинций на это международное совещание высокого уровня, которое открыл Вице-премьер Госсовета Ли Кецян, означало то, что М/ШЛУ-ТБ отведено центральное место в повестке дня", - отмечает она.

Пилотные проекты, финансируемые Глобальным фондом для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией, уже действуют в разных странах, включая проекты в некоторых частях Китая, которые положили начало сотрудничеству между общественным здравоохранением и системами больниц.

"Ведение пациентов с лекарственно-чувствительным ТБ можно осуществлять амбулаторно, но больные люди и люди с М/ШЛУ-ТБ нуждаются в больничном уходе, поэтому необходимо надлежащее сотрудничество между этими двумя системами, - объясняет Хенниг. - В результате преимущества получают оба партнера: программа по борьбе с ТБ усиливается, потому что она может предлагать помощь всем своим пациентам. Больницы учатся у программы по борьбе с ТБ и начинают более рационально использовать ресурсы путем внедрения стандартов и руководящих принципов. Это приводит к общему укреплению системы здравоохранения".

Перед странами, которые уже имеют тяжелое бремя М/ШЛУ-ТБ, стоят огромные проблемы. Главная задача - выявление и лечение к 2015 г. 80% случаев заболевания по сравнению с нынешними показателями, которые, по оценкам, составляют в области выявления 5% и в области лечения в соответствии со стандартами, рекомендуемыми ВОЗ, лишь 3%. Стоимость по-прежнему остается проблемой. Лекарства для длительного лечения МЛУ-ТБ могут стоить более, чем в сто раз дороже лекарств для лечения обычных штаммов туберкулеза. Более того, если об общем бремени М/ШЛУ-ТБ известно уже многое, то перспективы для групп населения с высоким риском приобретения сопутствующих инфекций, таких как ВИЧ, до сих пор не известны.

"Мы знаем об 1,4 миллиона новых случаев ТБ с сопутствующей ВИЧ-инфекцией, при чем 80% этого бремени приходится на Африку к югу от Сахары, - поясняет Хэйлиезус Джетахун (Haileyesus Getahun), руководитель группы по ТБ/ВИЧ, Департамент ВОЗ "Остановить ТБ". - Но в каком количестве из этих случаев развивается МЛУ-ТБ, мы не знаем. Необходимо проведение дополнительных исследований и контроля за применением лекарств, при чем неотъемлемой частью этой деятельности должно быть тестирование на ВИЧ. Критическое значение имеет то, что мы не знаем масштабов распространения совместной инфекции ВИЧ/МЛУ-ТБ. Мы знаем лишь то, что такое сочетание смертельно для пациентов".

Помимо медицинского контроля и лечения в борьбе с М/ШЛУ-ТБ решающее значение имеет подготовка персонала. Такая подготовка ведется в сотрудничающем центре ВОЗ в Латвии, где персонал национальной программы по борьбе с туберкулезом проходит подготовку в области ведения МЛУ-ТБ. Подобный центр создается в Филиппинах. "В отношении МЛУ-ТБ должны быть основания для оптимизма, - говорит Маарен. - Мы только начинаем приступать к решению этой проблемы, и надлежащее лечение получают лишь очень немногие люди, но страны проявляют очевидную готовность основательно взяться за эту проблему". ■

Ссылка по теме

Отправить эту страницу