耐药性领域的分割现象
抗生素滥用和管理不善最先出现在薄弱和功能不良的卫生保健系统，目前已在这些系统中形成一条新的结核病控制战线。Jane Parry着眼于亚洲国家如何起而应付这一挑战。
即便在结核病控制已取得巨大进展的地方，如世卫组织西太平洋区域许多国家，耐药结核病的防治也面临着极大挑战。
“在该区域大多数高负担国家，或者在公共卫生部门以外或者在公共部门内管理耐多药结核病，但不在国家结核病规划范畴内。”世卫组织西太平洋区域遏制结核病区域顾问Pieter van Maaren博士说，并补充指出国家规划以外的治疗往往不佳。
“在许多国家，公共卫生与治疗服务属于不同的部门，国家结核病规划很难监控医院内发生的情况。因此，出现各种耐多药结核病管理不善的情况。”
耐多药结核病是指结核病杆菌菌株至少对两种最有效药品（利福平和异烟肼）具有耐药性，而广泛耐药结核病属耐多药结核病的一种，指菌株对当前几乎所有结核药品均具有耐药性，因此被认为几乎无法治愈。耐药性不断增强主要是数十年来对抗生素管理不善的后果。抗生素的质量也是原因之一，但就结核病而言，这一因素的作用到底多大尚不明了。
控制各种耐药形式的努力由于卫生保健系统中种种根深蒂固的界线而受到阻碍。一种是存在于能够获得卫生保健者与不能获得卫生保健者之间的界线，其它还有公共卫生与治疗服务之间、私人卫生保健提供者与公共卫生保健提供者之间以及卫生保健与其它部门之间的界线。
在以服务费为基础提供医院治疗的国家，如中国，这可能给转至国家结核病规划下进行治疗造成重大障碍。在具有强大私营部门的国家，如菲律宾，治疗费用对大多数耐多药结核病患者来说过分高昂。“许多患者开始治疗后放弃，”van Maaren说。
中国和印度占世界耐多药结核病估计病例的一半，而且在全球，这些病例85%集中在包括中国和印度在内的27个国家。
“耐多药/广泛耐药结核病的原因反映了卫生保健系统的薄弱，”世卫组织遏制结核病司结核病耐药性问题科长Ernesto Jaramillo博士赞同地说。
“例如，获取治疗方面的一个重要障碍是受过适当培训的卫生保健人力有限，”Jaramillo说，并补充指出这个问题与一般劳动力市场的动态有关。“卫生部影响这些市场力量的能力有限，”他说。
控制耐多药结核病的努力特别容易受到这类压力的影响，因为需要高水平的人力资源来有效诊断和治疗患者。“治疗一个耐多药结核病患者需要两年的日常工作，对药品要进行直接观察并且一周要服用五或六天。药品具有相当的毒性，患者很快会出现不耐性。如果患者开始自己选择服用的药品，会在短短一个月内扩大耐药性，”Jaramillo说。“你可以通过相当简单的卫生保健基础设施处理药物敏感结核病，而涉及到耐多药结核病时，你将需要更加复杂的设施。”
自世界卫生组织1994年开始系统调查结核病治疗的耐药性情况以来，已注意到耐药性在持续增加。但迎面对付耐多药结核病是最近的的新想法。
“上世纪八十年代，普遍认为耐多药结核病不可能得到诊断和治疗，”Jaramillo说。“在美国和欧洲的某些中心，有少数专家治疗耐多药结核病，但该病非常复杂，没人敢考虑在例如莱索托或东帝汶等资源匮乏环境中治疗这种病。”
随后在2000年，世卫组织及其伙伴，包括无国界医生组织和以哈佛为基地的非政府组织卫生伙伴，组成了绿灯委员会，处理应对耐多药结核病方面的三个障碍：药品成本高、缺乏政策和无法获得。“绿灯委员会行动与制药业进行了谈判，将药品成本降低了95%，而且世卫组织与其伙伴一起努力试用复杂的公共卫生干预措施，向资源匮乏环境中的患者提供这类药品，”Jaramillo说。到2005年，绿灯委员会行动已积累了足够的证据，为制定在贫困环境中治疗耐多药结核病的新世卫组织政策铺平了道路。
2006年，对付耐多药结核病成为新的控制结核病战略的一个核心组成部分。最近，于2009年4月在北京举行了27个耐多药/广泛耐药结核病高负担国家部长级会议，紧接着在5月的世界卫生大会上通过了一项关于预防和控制耐多药/广泛耐药结核病的决议，由此，防治耐多药/广泛耐药结核病的工作得到极大促进。
“卫生部长们在北京会议上批准的行动倡议以及有关的卫生大会决议体现了这样一种观念，即耐多药/广泛耐药结核病是一个卫生系统问题，而不仅限于患者的行为。投资不足致使无法获得药品，”Jaramillo说。
据世卫组织遏制结核病司驻北京医务官员Cornelia Hennig博士认为，中国卫生部决定主办此次会议使该国有良好机会在各省集中关注耐多药/广泛耐药结核病这一紧迫问题。“邀请各省政治领导人出席这次由李克强副总理致开幕词的高级别国际会议，传达了这样一个信息，即耐多药/广泛耐药结核病在议程上具有极高地位，”她说。
由抗艾滋病、结核和疟疾全球基金资助的试点项目已在不同国家进行，包括在中国部分地区开展的旨在公共卫生系统与医院系统之间建立合作的项目。
“药物敏感结核病患者可以通过门诊进行管理，但病人和耐多药/广泛耐药结核病患者需要住院治疗，因此两个系统之间需要良好合作，”Hennig解释说。“结果对合作双方都有利：结核病规划因能够为所有患者提供治疗而得到加强。医院也可从结核病规划中吸取经验并通过采用标准和准则对资源进行更合理的使用，由此促使全面加强卫生系统。”
对于耐多药/广泛耐药结核病负担已经沉重的国家，挑战是巨大的。目标是到2015年时检出率和治疗率达到80%，据估计，目前检出率为5%并且只有3%的病例在按照世卫组织建议的标准接受治疗。费用仍是个问题。用于疗耐多药结核病漫长治疗的药品费用比治疗常见结核病菌株的药品可能贵100倍以上。此外，尽管对耐多药/广泛耐药结核病的总体负担已经有许多了解，但对于可能合并感染艾滋病毒等其它疾病的危险人群，前景仍是个未知数。
“我们知道有140万新发结核病例同时也感染有艾滋病毒，该负担近80%在撒哈拉以南非洲，”世卫组织遏制结核病司结核病/艾滋病毒问题科长Haileyesus Getahun解释说。“但这些病例中有多少是耐多药结核病？我们不知道，我们需要进行更多能将艾滋病毒检测作为基本组成部分纳入在内的研究和药品监测工作。关键问题是我们不知道艾滋病毒/耐多药结核病合并感染的严重程度。但是我们知道这两者结合的后果对患者是致命的。”
除了进行监测和治疗外，开展培训对于防治耐多药/广泛耐药结核病也极其重要。拉脱维亚一所世卫组织合作中心正在这样做，对国家结核病规划工作人员进行耐多药结核病管理培训，而且目前正在菲律宾建立一所类似的中心。“关于耐多药结核病应当持乐观态度，”van Maaren说。“我们刚刚开始试图干预这一问题，现仅有极少数人在按应当的方式接收治疗，但各国有明确意愿要控制这一问题。”