世界卫生组织简报

使用抗逆转录病毒药物预防艾滋病毒传播

Kevin M De Cock a, Siobhan P Crowley a, Ying-Ru Lo a, Reuben M Granich a & Brian G Williams a

第87期,第7号,2009年7月,485-564

艾滋病毒/艾滋病大流行,发明能够阻止艾滋病毒恶化和降低死亡率的抗逆转录病毒疗法(ART),以及在低收入和中等收入国家中扩大和推广这一疗法,是过去30年来全球卫生领域三个最不同寻常的事件。到2007年底,在缺乏资源的国家中,约有300万人获得了抗逆转录病毒治疗[1],这在几年前是难以想象的成就。但由于资源的限制和相互抵触的优先事项,在扩展和长期提供此项治疗方面受到威胁。更复杂的是,在科学上仍存在一些不确定性,例如大流行向哪一方向演变?哪种方式是个人采用抗逆转录病毒疗法的最好方式?抗逆转录病毒疗法在预防艾滋病毒上能够发挥什么作用?

到2007年底,估计共有3300万人感染了艾滋病毒,2007年新感染人数为270万人[2]。在估计已遭感染的总人数中,撒哈拉以南非洲地区感染者占67%。虽然高度概括不免会以偏概全,但仍不妨总结归纳一下。在全球范围内出现了以下两大趋势:撒哈拉以南非洲地区总人口深受艾滋病毒影响,而在其它地方,受影响的主要是特定高风险群体。南部非洲8个国家成人感染艾滋病毒比例高达15%或以上。

虽然全球每年艾滋病毒感染率在20世纪90年代中期达到高峰后有所降低[3],但在非洲,由于持续的高发病率和人口增长率,艾滋病毒携带者绝对数仍继续增加。除非艾滋病毒传播大幅度和迅速减少,普遍享受医疗服务仍是一个遥不可及的梦想。

治疗和预防看来涉及不同的问题,但最近的研究结果表明,早日开始治疗既有利于个人健康,又有利于公共卫生事业。工业化国家在此方面实行的主要指导方针是,在无症状者CD4+计数低于350/μl时,不妨开始提供个人抗逆转录病毒疗法[4]。世卫组织2006年确定的有关指导方针允许对无症状者采用这一疗法,但往往被视为比较保守,其建议是,在CD4+计数低于200/μl的情况下开始采用抗逆转录病毒疗法[5]。需指出的是,不论指导方针如何,多数艾滋病毒携带者被确诊时已进入疾病晚期;此外,未能通过随机对照试验确定开始治疗的最佳时间。

最近的观测研究结果表明,与推迟治疗艾滋病毒携带者相比,较早开始接受抗逆转录病毒治疗的携带者存活机会有所提高(与较高CD4计数对照的阈值分别是≤350 CD4+细胞/μl和≤500/μl。)[67] 。南非的经验表明,CD4+计数低于200/μl的时间越长,死亡危险的增加幅度就越高[8],如果低于500/μl,结核病发病率将会增加[9]。世卫组织将在今年晚些时候审查关于使用抗逆转录病毒疗法的证据并修订有关指导方针(包括成人和儿童何时开始接受治疗),但有许多人主张早日开始治疗。

毫无疑问,抗逆转录病毒疗法具有预防作用。难以确定如何最好地应用这一疗法,并如何将其与其它以证据为基础的预防干预措施结合起来,以最大限度地发挥协同作用和效用。现有指导方针已就艾滋病毒阴性者在接触后使用抗逆转录病毒疗法进行预防做出规定[10],此外,很快将公布在接触前进行预防治疗的随机对照试验结果。对已感染病毒者进行治疗可能会产生最广泛的效用。原因其实很简单:感染者人数大大少于艾滋病毒阴性的易感者,而感染者是唯一的传播源;就各种传播方式而言,病毒载量是最大的危险因素;抗逆转录病毒疗法可减少病毒载量;预防母婴传播为此项做法提供了证据;有观测证据显示,如果一方已受感染且接受抗逆转录病毒治疗,这类异性夫妇的传播率就会降低[1112]

有几篇论文提出应扩大使用抗逆转录病毒疗法遏制艾滋病毒传播[1314],2008年底世卫组织科学家公布的数学模型进一步推动了这一讨论[15]。 世卫组织科学家在其论文中报告说,在像南部非洲那样严重的艾滋病毒/艾滋病流行疫情中,如果每年开展普遍自愿的艾滋病毒检测并随后立即采用抗逆转录病毒疗法,在十年内,艾滋病发病率可以降低约95%,而且中期可以节约资金。在此领域面临的艰巨挑战包括:开展必要的研究;业务和财务可行性;道德和人权领域的挑战和可接受性;以及潜在耐药性和毒性。

针对艾滋病毒进行广泛早期治疗是颇有吸引力的想法,因为这样可以减少病毒载量,而病毒载量是传播病毒和疾病恶化的主要生物危险因素。直到艾滋病毒已对免疫系统造成严重损害并且进一步传播才进行治疗,不同于结核病等其它传染病的治疗方法。而早期诊断和治疗有助于“积极预防”和重点采取其它卫生干预措施,并增强艾滋病毒携带者的性和生殖健康及权利[16]。但需要在获得有关证据后,才能考虑为采用抗逆转录病毒疗法预防艾滋病毒制订政策。

世卫组织将在2009年底举办一次磋商会议,针对使用抗逆转录病毒疗法预防艾滋病毒问题,审查研究重点、业务考虑以及伦理和人权问题。除了在普遍流行环境下造成的影响外,还将审议其它一些问题,例如对处理集中流行疫情的适用性,对降低结核病发病率的作用,防止母婴传播,以及所涉费用等。

目前,包括疫苗评估在内,在其它艾滋病毒预防研究领域获得的结果令人失望,因此,如何使用抗逆转录病毒疗法以最大限度地发挥同步治疗和预防效用也许是艾滋病毒研究领域最紧迫的问题。

a. Department of HIV/AIDS, World Health Organization, 20 avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland.

联系Siobhan P Crowley请发送电子邮件至:crowleys@who.int

《世界卫生组织简报》2009;87:488-488. doi: 10.2471/BLT.09.067330


参考文献

1. World Health Organization. UNAIDS, UNICEF. Towards universal access: scaling up priority HIV/AIDS interventions in the health sector. Geneva: World Health Organization; 2008. Available from: http://www.who.int/hiv/pub/towards_universal_access_report_2008.pdf [accessed on 2 June 2009].
2. 2008 report on the global AIDS epidemic. Geneva; UNAIDS; 2008.
3. Bongaarts J, Buettner T, Heilig G, Pelletier F. Has the HIV epidemic peaked? Popul Dev Rev 2008; 34: 199-224 doi: 10.1111/j.1728-4457.2008.00217.x.
4. Guidelines for the use of antiretroviral agents in HIV-1-infected adults and adolescents. Rockville, MD: Department of Health and Human Services; 2009. Available from: http://www.aidsinfo.nih.gov/Guidelines/GuidelineDetail.aspx?MenuItem=Guidelines&Search=Off&GuidelineID=7&ClassID=1 [accessed on 2 June 2009]. 5. Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents: recommendations for a public health approach. Geneva: World Health Organization; 2006. Available from: http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/artadultguidelines.pdf [accessed on 2 June 2009].
6. Kitahata MM, Gange SJ, Abraham AG, Merriman B, Saag MS, Justice AC, et al., et al. Effect of early versus deferred antiretroviral therapy for HIV on survival. N Engl J Med 2009; 360: 1815-26 doi: 10.1056/NEJMoa0807252 pmid: 19339714.
7. When To Start Consortium. Timing of initiation of antiretroviral therapy in AIDS-free HIV-1-infected patients: a collaborative analysis of 18 HIV cohort studies. Lancet 2009; 373: 1352-63 doi: 10.1016/S0140-6736(09)60612-7 pmid: 19361855.
8. Lawn S, Little F, Bekker L-G, Kaplan R, Campbel E, Orrell C, et al. Changing mortality risk associated with CD4 cell response to long-term ART: sub-Saharan Africa [abstract 140]. In: 16th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Montreal, 8-11 February 2009.
9. Lawn S, Myer L, Edwards D, Wood R. Short and long term risk of TB associated with CD4 cell response to ART in South Africa [abstract 788]. In: 16th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Montreal, 8-11 February 2009.
10. Post-exposure prophylaxis to prevent HIV infection. Joint WHO/ILO guidelines on post-exposure prophylaxis (PEP) to prevent HIV infection. Geneva: World Health Organization; 2008. Available from: http://whqlibdoc.who.int/publications/2007/9789241596374_eng.pdf [accessed on 2 June 2009].
11. Castilla J, Del Romero J, Hernando V, Marincovich B, Garcia S, Rodriguez C, et al., et al. Effectiveness of highly active antiretroviral therapy in reducing heterosexual transmission of HIV. J Acquir Immune Defic Syndr 2005; 40: 96-101 doi: 10.1097/01.qai.0000157389.78374.45 pmid: 16123689.
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16. Essential prevention and care interventions for adults and adolescents living with HIV in resource-limited settings. Geneva: World Health Organization; 2008. Available from: http://www.who.int/hiv/pub/plhiv/plhiv_treatment_care.pdf [accessed on 2 June 2009].


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