L’éducation, une composante essentielle de la lutte contre la leishmaniose viscérale
Le prix du traitement et les résistances aux médicaments et aux pesticides sont les principaux obstacles à surmonter pour atteindre le but ambitieux d’éliminer la leishmaniose viscérale. Néanmoins, avec les progrès récents du traitement et de la lutte, le Dr Robert Killick-Kendrick reste optimiste.
Le Dr Robert Killick-Kendrick, chercheur honoraire à l’Imperial College de Londres, est un parasitologue éminent dont les premiers travaux ont porté sur la trypanosomiase africaine et le paludisme. En 1972, il a monté une unité de recherche à l’Imperial College, financée par la Wellcome Trust et le Conseil de la Recherche médicale du Royaume-Uni pour étudier la leishmaniose et les phlébotomes.
Sa thèse de doctorat portait sur les cycles de développement et la taxonomie des parasites du paludisme et, en 1979, l’Université de Londres lui a décerné un doctorat en science pour la publication de ses travaux sur la leishmaniose.
En 1991, il a reçu la Médaille Sir Rickard Christophers de la Société royale de Médecine tropicale et d’Hygiène et, en 2007, le Prix international Emile Brumpt.
Q: Qu’est-ce que la leishmaniose viscérale?
R: La leishmaniose viscérale (LV), également connue dans le sous-continent indien sous le nom de kala-azar (qui signifie fièvre noire ou maladie mortelle en assamais), est une ancienne parasitose qui résiste toujours aux efforts modernes de la lutte. Transmises par les phlébotomes, sa fréquence est la plus grande dans le Nord-Est de l’Asie, en Afrique orientale et dans le Nord-Est du Brésil, mais on observe aussi des cas dans le Sud de l’Europe et ailleurs dans le monde. Chaque année, on recense environ 500 000 cas et plus de 50 000 décès mais, comme la leishmaniose n’est pas une maladie à déclaration obligatoire dans beaucoup de pays, ces chiffres sont sous-estimés.
Q: Que se passe-t-il en l’absence de traitement ?
R: Pour répondre sans détour, on en meurt dans la plupart des cas. Le temps de latence entre la piqûre par un phlébotome infecté et la manifestation des premiers symptômes varie, mais il est en général de deux à six mois. Les symptômes les plus courants sont de la fièvre, un œdème abdominal, avec des douleurs provoquées par une splénomégalie, des diarrhées, de la toux et des hémorragies. Le système immunitaire est atteint et les patients résistent mal à d’autres infections.
Q: En Inde, la pharmaco-résistance et le coût élevé des médicaments rendent très difficile le traitement de cette maladie. A-t-on progressé?
R: Il y a quelques années encore, le traitement de la LV consistait à administrer une longue série d’injections contenant des dérivés antimoniés pentavalents. Mais, en Inde, le parasite est devenu progressivement résistant à cette classe de médicaments que l’on n’utilise plus guère désormais. Heureusement, on dispose maintenant d’un arsenal thérapeutique plus étendu qu’il y a dix ans: l’AmBisome B ® [amphotéricine B liposomale], administré en deux perfusions, est peut-être le médicament de choix.
Jusqu’à tout récemment, son prix était prohibitif, mais l’Organisation mondiale de la Santé joue un rôle important pour le faire baisser. La miltefosine est le seul médicament par voie orale disponible pour traiter la LV, mais ce traitement est long, deux prises quotidiennes pendant 28 jours, et il ne peut pas être prescrit aux femmes en âge de procréer si elles ne suivent pas une méthode sûre de contraception.
Q: Le grand public connaît-il bien cette maladie et son traitement?
R: Dans l’État du Bihâr (Inde), où l’on observe 90% des cas en Asie, il y a trois défis à surmonter. Premièrement, la pauvreté et l’ignorance de l’étiologie font que peu de sujets atteints de la LV vont consulter pour le diagnostic et le traitement. Deuxièmement, l’observance des traitements de longue durée est extrêmement faible. Pour ces deux problèmes, je pense que la réponse réside dans l’éducation sanitaire et la participation des communautés, deux activités qui n’apparaissent pas en tête des priorités.
La troisième difficulté est le traitement des 10% de patients qui développent après le traitement la leishmaniose dermique post kala-azar, une dermatose pouvant perdurer plusieurs années. Ces patients, qui ne se sentent pas malades, sont peu disposés à suivre un traitement de plusieurs semaines, même si on pense qu’ils constituent une source infectieuse entre les épidémies. Une certaine proportion des sujets infectés, allant peut-être jusqu’à 30%, ne manifeste jamais aucun symptôme.
Q: Les problèmes liés au diagnostic et au traitement diffèrent-ils d’un pays à l’autre?
R: Oui. Les dérivés antimoniés pentavalents peuvent toujours être administrés au Brésil et dans les pays autour de la Méditerranée. Grâce aux systèmes de santé bien développés, les quelques rares cas dans le sud de l’Europe sont facilement diagnostiqués et soignés. Dans le sous-continent indien, en Afrique orientale et en Amérique latine, la LV est principalement une maladie des plus démunis. Il leur faut payer le transport pour aller à une clinique ou à un hôpital et, sans cet argent, ils ne sont pas traités.
Q: La lutte antivectorielle a-t-elle progressé?
R : Les progrès sont lents, mais il y en a eu quelques-uns récemment. Les moustiquaires imprégnées d’insecticide ont donné des résultats encourageants. Entre 1999 et 2001, Médecins Sans Frontières en a distribué 35 700 dans 155 villages d’un foyer très actif de LV à l’est du Soudan. De 17 à 20 mois plus tard, le nombre des cas cliniques avait baissé de 59% et l’on estime que cette intervention a permis d’éviter 1060 nouveaux cas: l’effet protecteur moyen était de 27%.
Malheureusement, les plans pour couvrir une zone bien plus vaste ont dû s’interrompre en mars 2009, lorsque les organisations non gouvernementales ont été priées de quitter le nord du Soudan. Il y a une autre possibilité de réduire le risque infectieux là où les chiens domestiques constituent un réservoir. Lorsqu’on leur met des colliers imprégnés de deltamethrine, les chiens sont protégés de la plupart des piqûres de phlébotomes pendant six mois environ.
Au Brésil, des colliers ont été mis à plus de 22 000 chiens, qui ont été suivis de 2002 à 2005. Les colliers étaient renouvelés régulièrement et la prévalence de l’infection canine est tombée de 12,5% en 2003 à 3,9% en 2005. On a observé une baisse concomitante de l’incidence des cas humains sur la même période: de 34,1 à 5,4/100 000. Auparavant, un essai sur le terrain avait donné un résultat comparable en [République islamique d’]Iran.
Q: Pourquoi les pulvérisations dans les maisons n’ont pas mieux réussi à mettre fin à cette maladie?
R: Dans le sous-continent indien, le vecteur est fortement endophile (c’est-à-dire qu’il reste à l’intérieur après s’être gorgé de sang) et les pulvérisations dans les années 1950 et 1960 pour essayer d’éradiquer le paludisme se sont accompagnées d’une baisse remarquable de la prévalence de la LV. Malheureusement, à l’arrêt de ces pulvérisations, la population de phlébotomes s’est rapidement reconstituée et de terribles épidémies ont eu lieu dans le nord-est de l’Inde dans les années 1970. La pulvérisation généralisée de DDT [dichlorodiphenyltrichloroethane] dans les maisons fait actuellement partie de l’action prévue pour éliminer la LV dans le nord-est de l’Inde d’ici 2015.
Q: Mais le DDT n’est-il pas interdit dans la plupart des pays?
R: Le choix de cet insecticide peut paraître en effet surprenant à ceux qui se rappellent la tempête provoquée par la parution en 1962 de «Printemps silencieux» de Rachel Carson, qui a entraîné une interdiction de fabriquer le DDT aux États-Unis d'Amérique et ailleurs. Mais la Convention de Stockholm autorise toujours l’utilisation de ce produit pour les pulvérisations sur les murs à l’intérieur des habitations dans les pays en développement, quand il n’y a aucune autre possibilité pratique. Le DDT est donc l’insecticide retenu pour la campagne de lutte dans le sous-continent indien, en attendant les investigations prévues par la Convention pour en accélérer l’interdiction totale. [La deltamethrine sera utilisée au Bangladesh et au Népal, qui ont interdit le DDT].
L’efficacité des pulvérisations dans les maisons ne fait pas de doute, mais elles doivent être faites correctement. Dans le cas contraire, il est presque certain que le vecteur deviendra résistant au DDT, comme ce fut le cas dans le Bihâr dans les années 1970. Ce danger est bien réel, comme l’a indiqué un rapport constatant qu’après cinq campagnes de pulvérisations au Bihâr entre 1992 et 1994, en fait plus de la moitié des maisons n’avaient pas été traitées. C’est la recette idéale pour créer une résistance à l’insecticide employé, un risque que l’on peut réduire au maximum en utilisant plusieurs produits.
Quel que soit l’insecticide utilisé, l’arrêt trop rapide des pulvérisations peut aboutir à une catastrophe: une reconstitution rapide de la population de phlébotomes, suivie d’une épidémie dévastatrice. Pour diminuer cette possibilité dans le nord-est du sous-continent indien, on prévoit la détection active des cas et le traitement de tous les cas de LV et de leishmaniose dermique post kala-azar, ce qui sera une entreprise gigantesque.
Q: Pensez-vous que l’élimination de cette maladie soit possible?
R: Oui, mais cela dépend de ce que vous entendez par élimination. Personne n’aime utiliser le terme «d’éradication» qui suppose la disparition complète d’une infection, un résultat rarement obtenu. En revanche, si l’on entend par «élimination» le fait d’endiguer une maladie dans une région géographique donnée, où il faudra néanmoins maintenir une vigilance constante pour détecter toute résurgence, alors la LV peut être éliminée.
C’est ce qui a été fait dans l’est de la Chine, après une campagne de 30 ans. Les chiens domestiques étaient un réservoir dans cette partie du pays et la lutte a impliqué leur destruction totale, des pulvérisations annuelles de deux insecticides différents dans les maisons et une détection active annuelle des cas, accompagnée du traitement.
Q: Que faut-il pour parvenir à l’éliminer?
R: La lutte contre les maladies à transmission vectorielle, et pas seulement la LV, dépend de cinq facteurs essentiels. Le premier est la paix: avec des troubles civils, il devient difficile de faire fonctionner un programme de lutte. Le deuxième est une volonté politique durable, même dans les pays industrialisés: les priorités sanitaires changent avec les gouvernements. Le troisième est le financement qui, là encore, suppose un engagement sur le long terme.
Le quatrième est le recours à des méthodes rationnelles de lutte, dont le succès est probable. Enfin, le cinquième est l’éducation du public: si une mère ne sait pas que la maladie est transmise par une mouche, pourquoi fera-t-elle dormir son enfant sous une moustiquaire? Pourquoi devrait-elle autoriser des agents à pulvériser du produit qui laissera d’horribles taches sur les murs de sa chambre? La compréhension et la participation de la communauté augmentent les chances de succès.
L’amélioration des logements et des conditions de vie apporte aussi un grand changement. Installés dans nos fauteuils, il nous est facile d’énumérer les problèmes rencontrés pour endiguer la LV, ou toute autre maladie à transmission vectorielle. Mais je suis optimiste: avec un financement suffisant, un appui politique durable et de l’énergie assortie d’un peu d’imagination, il doit être possible d’endiguer cette maladie, pour ne pas dire de nous en débarrasser complètement. Restons réalistes et rappelons-nous que même les pays riches européens riverains de la Méditerranée n’ont pas complètement éliminé la LV.
Le Dr Killick-Kendrick a été interviewé à l'occasion de son intervention dans le cadre d'une série de séminaires consacrés à l’histoire mondiale de la santé à l’Organisation mondiale de la Santé.■