Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé

Responsabilités nationales et mondiales en matière de santé

Lawrence O Gostin a, Mark Heywood b, Gorik Ooms c, Anand Grover d, John-Arne Røttingen e & Wang Chenguang f

a. O'Neill Institute for National and Global Health Law, Georgetown University, 600 New Jersey Avenue NW, Washington, DC, 20001, États Unis d’Amérique.
b. SECTION27, Johannesburg, Afrique du Sud.
c. Institute of Tropical Medicine, Anvers, Belgique.
d. Rapporteur spécial des Nations Unies sur le droit à la santé, Mumbai, Inde.
e. Centre de connaissances norvégien pour les services de santé, Oslo, Norvège.
f. Université Tsinghua, Beijing, Chine.

Correspondance à adresser à Lawrence O. Gostin: courriel: gostin@law.georgetown.edu.

Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé 2010;88:719-719A. doi: 10.2471/BLT.10.082636

Les traumatismes et maladies évitables et qui peuvent être traités prennent des proportions considérables en Afrique subsaharienne, dans le sous-continent indien et dans d’autres régions pauvres du monde. Chaque année, huit millions d’enfants meurent avant l’âge de cinq ans, plus de 300 000 femmes meurent pendant la grossesse ou l’accouchement, et plus de quatre millions de personnes meurent du sida, du paludisme ou de la tuberculose.

En 2005, 80% des décès dus aux maladies non transmissibles touchaient les pays en développement. L’espérance de vie en bonne santé en Afrique est de 45 ans, soit d’un quart de siècle inférieure à celle des pays à revenu élevé [1].

Pourquoi les résultats sanitaires parmi les populations pauvres sont ils aussi médiocres alors que l’aide internationale en matière de santé a quadruplé depuis 20 ans? L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) perçoit la santé comme «une responsabilité partagée » [2], mais les acteurs mondiaux du secteur de la santé agissent dans leur intérêt propre plutôt que dans le cadre d’approches harmonisées.

Nous sommes en train de créer une initiative conjointe d’acquisition de connaissances sur les responsabilités nationales et mondiales en matière de santé afin de définir un cadre général cohérent pour le partage des responsabilités dans ce domaine allant au-delà des objectifs du Millénaire pour le développement. L’initiative entend dégager un consensus international autour de solutions à quatre problèmes essentiels: i) définir les biens et services essentiels en matière de santé; ii) clarifier les obligations des gouvernements vis-à-vis de leur population; iii) explorer les responsabilités de tous les gouvernements vis-à-vis des populations pauvres du monde; et iv) proposer un ensemble de solutions au plan mondial pour améliorer la santé comme une question de justice sociale.

Le premier défi auquel est confrontée l’initiative conjointe pour l’acquisition de connaissances est de déterminer quels sont les biens et services essentiels en matière de santé que chaque personne est en droit d’attendre. Sans cette définition, il est impossible d’établir les obligations de chaque État vis-à-vis de sa population, ni les devoirs des pays à revenu élevé vis-à-vis des pays à revenu faible ou moyen.

Le droit international de chaque être humain au meilleur état de santé qu’il est capable d’atteindre constitue un point de départ pour définir ce niveau essentiel, à savoir: les éléments fondamentaux définis par l’OMS pour les services de santé (personnels, information et financement, par exemple; les vaccins, médicaments et technologies essentiels; et les besoins élémentaires pour la survie (assainissement, nutrition, eau potable, lutte antivectorielle et lutte antitabac, par exemple). Le droit à la santé exige que ces services soient universellement disponibles, acceptables, accessibles et de bonne qualité [3].

Les États sont au premier chef responsables de financer et de garantir tous les biens et services essentiels au nom du droit à la santé. L’OMS estime leur coût minimum à 40 dollars par personne et par an [4], à l’exclusion des besoins élémentaires pour la survie. En 2001, à Abuja (Nigéria), les chefs d’État africains se sont engagés à consacrer au moins 15% des budgets nationaux au secteur de la santé. Or, en 2007, la moyenne des dépenses de santé publique de l’État par habitant en Afrique était de 34 dollars, avec une allocation budgétaire moyenne de 9,6% (contre 1374 dollars et 17,1% respectivement dans les Amériques).

Cela comprend 15 pays africains qui investissent à peine de 2 à 10 dollars par habitant, ce qui ne peut de loin pas répondre aux besoins de santé de la population [6]. De nombreux pays à revenu faible ou moyen réduisent en outre leurs dépenses intérieures en matière de santé proportionnellement à l’aide extérieure qu’ils reçoivent pour le secteur [7]. Les États ont également la responsabilité de bien gouverner – c’est à-dire honnêtement, de façon transparente et responsable – avec la pleine participation de la société civile. Or, les systèmes de santé des pays à faible revenu sont parmi les plus mal gérés [8].

Que doivent l’ensemble des pays aux populations les plus défavorisées en matière de santé? Le fait de qualifier le financement mondial de la santé d’«aide » est un raisonnement fondamentalement faussé car il présuppose une relation inégale dès le départ entre bienfaiteur et bénéficiaire. La collaboration mondiale exige au contraire une réponse collective face à des risques partagés et, compte tenu des droits fondamentaux, dans laquelle tous les États ont des responsabilités mutuelles.

Le don caritatif signifie généralement que c’est le donateur qui décide combien il va donner, pour quoi et à qui. Par conséquent, «l’aide » n’est pas prévisible, progressive ou durable. Elle sape le sentiment d’appropriation du pays hôte et en même temps sa responsabilité envers les programmes de santé.

Or les pays à revenu élevé sont loin de remplir les engagements pris en 1970 de consacrer 0,7% de leur produit national brut par an à l’aide publique au développement [10]. Il sera donc vital si l’on veut que les pays pauvres acquièrent la capacité de satisfaire le droit à la santé de trouver des moyens novateurs d’assurer un financement suffisant et durable sur la base de priorités définies d’un commun accord.

Une gouvernance sanitaire mondiale est indispensable car les États n’accepteront pas les normes internationales sans des partenariats véritables, un partage équitable de la charge, et des programmes efficaces qui améliorent effectivement les résultats sur le plan sanitaire. Or des problèmes politiques, juridiques et économiques de tous ordres empêchent une gouvernance efficace. Les pays sont confrontés à de graves problèmes de fragmentation, double emploi, voire confusion, face au grand nombre d’intervenants et d’initiatives pour la santé dans le monde.

Les ministères de la santé connaissent et maîtrisent souvent mal les programmes soutenus par l’aide étrangère. Il nous faut un système de gouvernance qui favorise les partenariats efficaces et coordonne les initiatives afin de créer des synergies et d’éviter une concurrence délétère [11]. Il est important que la gouvernance mondiale renforce le rôle directeur et normatif de l’OMS qui, en tant qu’institution spécialisée des Nations Unies, doit avoir la légitimité, l’autorité et les ressources pour apporter un appui à tous les pays et faire respecter le droit à la santé.

L’initiative conjointe pour l’acquisition de connaissances vise à lancer un large processus participatif associant les principales parties prenantes, y compris les organisations internationales, les gouvernements, l’industrie, les organismes philanthropiques, et la société civile. Les changements les plus profonds en matière de santé dans le monde sont toujours venus de mouvements sociaux allant de la base vers le sommet, tels que les campagnes pour l’interdiction des mines terrestres ou la lutte contre le VIH/sida.

La société civile évolue désormais rapidement vers une action fondée sur les droits en matière de santé au sens large et la justice sociale, plaçant le droit à la santé au centre d’une gouvernance sanitaire mondiale novatrice.


Références

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