Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé

Résistance aux antimicrobiens: un nouvel exemple de la «tragédie des biens communs»

Quand la «superbactérie» NDM1 a touché l’Inde, le Pakistan et le Royaume-Uni au début de cette année, les médias ont incriminé le tourisme médical pour expliquer sa propagation. Dans cette interview, le Professeur John Conly soutient qu'une utilisation exagérée ou à mauvais escient des antibiotiques entraînant une résistance aux antimicrobiens – thème de la Journée mondiale de la Santé 2011 – sont au cœur du problème.

Avec l'aimable autorisation du Pr John Conly
Pr John Conly

John Conly est Professeur de médecine, microbiologie et maladies infectieuses, d’anatomopathologie et de médecine de laboratoire au Centre for Antimicrobial Resistance de l’Université de Calgary au Canada. Il est également Codirecteur du Snyder Institute of Infection, Immunity and Inflammation de l’Université de Calgary, et ancien Président du Conseil du comité canadien sur la résistance aux antibiotiques.

Q: Quelles sont les caractéristiques de ce nouveau type de résistance, désigné sous le nom de NDM1?

R: Le NDM1 est un gène codant pour une enzyme conférant aux bactéries porteuses la capacité de résister à l’une des classes d’antibiotiques les plus puissantes, les carbapénèmes. Mais ce qu’on a pu en voir est très différent de tout ce qu’on avait observé jusqu’à présent. Contrairement à ce qu’on voyait auparavant, cette nouvelle résistance a été observée chez différents types de bactéries, et au moins une souche de bactéries renfermant le NDM1 sur 10 semble panrésistante, c’est-à-dire qu’elle est résistante à tous les antibiotiques connus. Deuxièmement, il est inquiétant de constater qu’aucun développement nouveau d’antimicrobiens ne se profile à l’horizon. Troisièmement, ce mode de résistance particulier est régi par un ensemble de gènes pouvant facilement passer d’une bactérie à l’autre. Quatrièmement, le NDM1 a été identifié dans la bactérie la plus couramment rencontrée chez l’homme, à savoir E. coli principale cause d’infections de la vessie et du rein. Il est par ailleurs préoccupant de constater que sur les deux médicaments potentiellement capables de traiter une infection due à l’une de ces nouvelles souches multirésistantes, l’un – la colistine – a des effets toxiques sur le rein dans environ un tiers des cas.

Q: Sommes-nous dans la pire des situations – à la veille d’un monde sans antibiotique?

R: Malheureusement oui, à cause de ces souches multirésistantes renfermant le NDM1 et du risque potentiel de les voir se propager partout dans le monde. Les médecins seront confrontés à un terrible dilemme lorsqu’une femme enceinte présentera une infection rénale avec passage d’une souche de bactéries NDM1 panrésistante aux antibiotiques dans la circulation sanguine, aucune option thérapeutique n’étant possible. Dans le fond, nous retournons à l’époque où les antibiotiques n’existaient pas.

Q: L’OMS a publié en 2001 une stratégie mondiale pour la maîtrise de la résistance aux antimicrobiens insistant sur le fait qu'une utilisation exagérée ou à mauvais escient des antimicrobiens était la principale cause de résistance. Qu’est devenue cette stratégie?

R: En 2000, dans le rapport sur les maladies infectieuses intitulé Vaincre la résistance aux antimicrobiens, le Directeur général de l’OMS de l’époque, le Dr Gro Harlem Brundtland, qualifiait la montée de la résistance aux antimicrobiens de crise mondiale, mais le lancement de la stratégie et de la campagne mondiales menées par l’OMS a coïncidé avec les attentats du 11 septembre 2001. Ces événements tragiques et une réorientation des efforts sur la sécurité et le bioterrorisme ont éclipsé le lancement et la mise en œuvre de cette campagne, qui s’est soldée par un échec pur et simple.

Q: Qu’est-ce que la Journée mondiale de la Santé 2011 peut apporter pour endiguer la résistance aux antimicrobiens?

R: Cet événement est une occasion unique pour l’OMS de se manifester et de fédérer les membres de son personnel travaillant dans ce domaine – qu’il s’agisse de l’usage rationnel des médicaments, des réseaux de surveillance, des laboratoires, de l’équipe de la Journée mondiale de la Santé ou de la lutte contre les maladies infectieuses ou autres – pour créer un groupe spécial à l’échelle de l’Organisation chargé d’actualiser et de moderniser les excellents travaux menés il y a une décennie. De plus, des États Membres et l’OMS peuvent examiner le Règlement sanitaire international (RSI) sous l’angle de ces nouvelles souches de bactéries NDM1 panrésistantes. La propagation de ces souches représente-t-elle une menace pour la santé publique internationale ? Selon moi, la réponse est sans hésitation « oui ». Nous avons observé la propagation de ces souches au niveau mondial. Au début septembre de cette année, les États-Unis d’Amérique ont notifié des cas dans trois États, et le Canada dans trois provinces. L’Australie, la Belgique, le Japon, la Suède et le Viet Nam ont fait de même, c’est-à-dire que d’autres pays que l’Inde, le Pakistan et le Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d’Irlande du Nord, où la bactérie a été initialement décrite, sont touchés. Le RSI pourrait contribuer à fixer des normes communes pour assurer la surveillance et la maîtrise des souches de bactéries NDM1 et lutter contre elles.

Q: Dans quelles régions la résistance aux antimicrobiens est-elle préoccupante?

R: Elle se rencontre partout mais est particulièrement préoccupante dans les pays où la prescription d’antimicrobiens n’est pas réglementée et où les antibiotiques sont en vente libre. C’est le cas dans de nombreux pays, y compris ceux dont la population est importante comme la Chine et l’Inde, où les ventes d’antibiotiques ont augmenté proportionnellement au développement d’une classe moyenne plus aisée, ainsi que dans beaucoup de pays d’Afrique et d’Amérique centrale et latine. Mais l’utilisation des antibiotiques chez l’homme n’est rien à côté de ce qu’elle est dans l’agroalimentaire – élevages de bovins et de porcs, aviculture, pisciculture et apiculture – où ils servent de stimulateurs de croissance. Certaines estimations laissent à penser que l’utilisation d’antibiotiques chez l’animal et le poisson est au bas mot 1000 fois supérieure à ce qu’elle est chez l’homme en tonnage absolu.

Q: Comment les gouvernements arrivent-ils à concilier les intérêts économiques des agriculteurs et les intérêts sanitaires de la population?

R: Pour mettre un terme à la surpêche de la morue dans l’océan Atlantique, sur les côtes Est du Canada et des États-Unis, les gouvernements ont imposé un moratoire illimité sur les Grands Bancs de Terre-Neuve. Les pêcheurs se sont plaints, mais cette décision était nécessaire. Malheureusement, les populations de morues doivent encore se reconstituer et certains scientifiques craignent que les effets de la surpêche soient irréversibles. La résistance aux antimicrobiens peut être comparée à la surpêche, au surpâturage dans les champs communs ou à la déforestation sur l’île de Pâques qui a mené à l’extinction de la population. La résistance aux antimicrobiens découle d’un usage abusif continu d’antibiotiques associé à une montée constante de la résistance au fil du temps. La solution consiste à atteindre l’équilibre écologique approprié. Le temps est venu pour les gouvernements et les autorités de réglementation de prendre des décisions courageuses. L’Union européenne (UE) l’a fait en interdisant que les antimicrobiens soient utilisés comme stimulateurs de croissance chez les animaux d’élevage. C’est une question de volonté politique et une tâche à mettre en œuvre progressivement, selon un schéma planifié et clairement formulé.

Q: Quels progrès les gouvernements ont-ils accomplis dans la maîtrise de la résistance aux antimicrobiens?

R: La France, qui avait lancé un programme national d’information publique destiné à abaisser la résistance aux antibiotiques intitulé « Les antibiotiques c’est pas automatique », a constaté une baisse de 26,5% des prescriptions d’antibiotiques pour soigner les syndromes de type grippal (qui sont essentiellement d’origine virale) sur cinq ans. Il y en a eu d’autres, comme le programme «Get smart» aux États-Unis d’Amérique, qui incitait à un usage rationnel des antibiotiques et le «Do bugs need drugs?» au Canada, qui a permis de réduire les prescriptions d’antibiotiques de presque 20% pour traiter les infections des voies respiratoires au niveau communautaire. Plusieurs provinces l’ont adopté, mais malheureusement pas l’Agence de la Santé publique du Canada.

Q: Comment pouvons-nous sensibiliser les patients pour qu’ils comprennent que les antibiotiques n’ont aucun effet sur les infections virales, comme dans le cas d’un simple rhume?

R: Il s’agit d’un message très important. Nombre des campagnes que j’ai mentionnées prévoyaient de sensibiliser le grand public. Des analyses comportementales montrent que médecins et autres prescripteurs cèdent souvent à la pression qu’exercent les patients et leur prescrivent des antibiotiques de peur de les perdre. C’est la raison pour laquelle gouvernements et associations de patients doivent travailler main dans la main. Le rôle mobilisateur de l’OMS et les messages de la Journée mondiale de la Santé 2011 peuvent jouer un rôle déterminant pour rappeler ces messages importants au grand public.

Q: En dehors de la Journée mondiale de la Santé, quels autres efforts internationaux a-t-on déployés pour s’attaquer à ce problème?

R: Il y en a eu plusieurs. L’année dernière, le Premier Ministre suédois [Fredrik Reinfeldt], qui assumait à l’époque la présidence de l’UE, ainsi que [Barack] Obama, le Président des États-Unis d’Amérique, ont créé un groupe spécial UE-USA sur la résistance aux antimicrobiens et, à l’Assemblée mondiale de la Santé en mai de cette année, le Ministre suédois de la Santé et des Affaires sociales [Göran Hägglund] a pressé l’OMS d’assumer un rôle mobilisateur dans la lutte contre la résistance aux antimicrobiens. C’est ainsi qu’une décennie après le rapport de l’OMS de 2000, nous sommes revenus au point de départ et avons vu la résistance poser des problèmes plus grands que jamais. En juin 2010, le Centre pour le Développement mondial a demandé à l’OMS dans un nouveau rapport d’inverser la situation de ce qu’il a appelé « une décennie d’incurie » pour ce qui est de la pharmacorésistance.

En septembre 2010, un rapport du United States Institute of Medicine qualifiait la résistance aux antimicrobiens de «catastrophe mondiale tant sur le plan de la santé publique que de l’environnement» et d’exemple typique de la «tragédie des biens communs». Il faisait référence à l’article rédigé par Garrett Hardin dans le magazine Science, évoquant les prairies communes où plus rien ne pousse car aucune surveillance n’a été exercée. C’est là la «tragédie des biens communs» et par analogie c’est aussi celle des antibiotiques. Qui se soucie du «bien commun» tandis que règne une utilisation à outrance des antimicrobiens dans les domaines vétérinaire, agroalimentaire et humain? Malheureusement, nous avons laissé s’installer une catastrophe écologique analogue à celle des «biens communs».

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