Бюллетень Всемирной организации здравоохранения

Резистентность к противомикробным препаратам: повторение "трагедии общего достояния"

Когда в начале этого года "супербактерии", содержащие энзим NDM1, атаковали Индию, Пакистан и Соединенное Королевство, СМИ обвинили в их распространении медицинский туризм. Однако в этом интервью профессор Джон Конли выступает с тезисом о том, что более важной темой являются чрезмерное использование антибиотиков и злоупотребление ими, ведущие к резистентности к противомикробным препаратам, что является темой Всемирного дня здоровья 2011 года.

Выпуск 88, номер 11, ноябрь 2010 г.

Любезно предоставлено Джоном Конли
Courtesy of John Conly
Профессор Джон Конли

Джон Конли является профессором медицины, микробиологии и инфекционных заболеваний и патологии и лабораторной медицины в Центре резистентности к противомикробным препаратам при Университете Калгари, Канада. Он также является содиректором Института по вопросам инфекции, иммунитета и воспалительного процесса им. Снайдера при Университете Калгари и был председателем Правления Канадского комитета по резистентности к противомикробным препаратам.

Вопрос: В чем особенность этой резистентности нового типа, именуемой NDM1?

Ответ: NDM1 -- это энзим, который вызывает резистентность к одному из наиболее действенных классов антибиотиков, так называемым карбапенемам, однако наблюдаемая картина во многих отношениях отличается от того, что мы видели до сих пор. По сравнению с прошлыми случаями этот новый тип резистентности зафиксирован у многих бактерий различных видов, и, по крайней мере, один из 10 таких NDM1-содержащих штаммов, по-видимому, обладает панрезистентностью, что означает, что нам не известен ни один антибиотик, с помощью которого на него можно воздействовать. Второй повод для беспокойства связан с отсутствием значительных новых разработок в области противомикробных препаратов. В-третьих, эта особая форма резистентности определяется набором генов, которые могут легко передаваться между бактериями. В-четвертых, энзим NDM1 обнаружен в наиболее распространенной среди людей бактерии E. Coli, которая чаще всего вызывает инфекцию мочевого пузыря и почек. Еще один повод для беспокойства связан с тем, что один из двух препаратов, потенциально способных лечить инфекцию, вызванную одним из этих новых полирезистентных штаммов, − колистин − оказывает токсическое воздействие на почки примерно у трети людей.

Вопрос: Является ли это апокалиптическим сценарием мира, лишенного антибиотиков?

Ответ: К сожалению, да применительно к этим новым полирезистентным штаммам с NDM1 и их потенциальной способности распространиться по всему миру. Врачи столкнутся с ужасной дилеммой, когда почечная инфекция у беременной женщины, вызванная панрезистентным штаммом с NDM1, перейдет в кровоток и лечить ее будет нечем. По сути, мы оказались отброшенными в эпоху, когда антибиотики не существовали.

Вопрос: Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) обнародовала в 2001 году глобальную стратегию по сдерживанию резистентности к противомикробным препаратам, сделав особый упор на чрезмерное использование и злоупотребление противомикробными препаратами в качестве главных причин устойчивости к лекарствам. Что с ней стало?

Ответ: В 2000 году в докладе по серии инфекционных заболеваний − "Преодолеть резистентность к противомикробным препаратам" − бывший Генеральный директор ВОЗ д-р Гро Харлем Брундтланд охарактеризовала растущую резистентность к противомикробным препаратам как глобальный кризис, однако последующее обнародование глобальной стратегии и кампании под руководством ВОЗ совпало терактами 11 сентября 2001 года. Эти глубоко трагичные события, а также переключение внимания на безопасность и биотерроризм оттеснили на задний план подготовку и осуществление этой кампании и полностью исключили получение от нее какой-либо отдачи.

Вопрос: Чего можно достичь с помощью Всемирного дня здоровья 2011 г. в плане сдерживания резистентности к противомикробным препаратам?

Ответ: Подобная нацеленность дает ВОЗ уникальную возможность выйти на авансцену и объединить усилия своих сотрудников, ведущих работу в этой области на направлениях рационального использования лекарственных средств, сетей эпиднадзора, лабораторий, группу Всемирного дня здоровья, группу по предупреждению инфекций и борьбе с ними и других, чтобы создать целевую группу в масштабах всей организации для обновления и возрождения той отличной работы, которая была проделана десять лет назад. Кроме того, государства-члены и ВОЗ могут сосредоточить свое внимание на Международных медико-санитарных правилах (ММСП) применительно к этим новым панрезистентным штаммам с NDM1. Является ли распространение штаммов резистентных бактерий с NDM1 событием в области общественного здравоохранения, имеющим международное значение? Полагаю, что ответом на этот вопрос является однозначное "да". Мы являемся свидетелями распространения таких штаммов в международных масштабах. На начало сентября этого года Соединенные Штаты Америки (США) сообщили о регистрации таких случаев в трех штатах, а Канада − в трех провинциях. О таких же случаях сообщили Австралия, Бельгия, Япония, Швеция и Вьетнам, так что штамм вышел за пределы Индии, Пакистана и Соединенного Королевства Великобритании и Северной Ирландии, где первоначально было сделано его описание. Задействование ММСП могло бы способствовать установлению общих стандартов в отношении эпиднадзора и борьбы со штаммами, содержащими NDM1.

Вопрос: Где резистентность к противомикробным препаратом вызывает обеспокоенность?

Ответ: Это происходит повсюду, но вызывает особое беспокойство в странах, где назначение противомикробных препаратов не регулируется и где антибиотики находятся в свободной продаже. Так обстоит дело во многих странах, в том числе в таких многонаселенных странах, как Китай и Индия, где продажи антибиотиков по-видимому растут одновременно с увеличением более состоятельного среднего класса, а также во многих странах Африки и Центральной и Южной Америки. Однако употребление антибиотиков людьми не идет ни в какое сравнение с использованием антибиотиков в агро-пищевой промышленности − в скотоводстве, птицеводстве и свиноводстве, рыбоводстве, пчеловодстве, где эти агенты используются для стимулирования роста. Согласно некоторым оценкам, по весу в организм животных и рыб вводится по крайней мере в 1000 раз больше антибиотиков в абсолютном выражении, чем используется людьми.

Вопрос: Как могут правительства согласовать экономические интересы фермеров и интересы населения в плане здоровья?

Ответ: Чтобы остановить чрезмерный отлов рыбы в Атлантическом океане у восточного побережья Канады и США правительства ввели бессрочный мораторий на вылов трески на Большой Ньюфаундлендской банке. От рыбаков поступали жалобы, однако это решение было необходимо. К сожалению, запасы трески еще не восстановились, и некоторые ученые опасаются, что последствия чрезмерного отлова трески, возможно, являются необратимыми. Резистентность к противомикробным препаратам можно сравнить с приведенным сценарием чрезмерного отлова, чрезмерным выбиванием травяного покрова скотом на пастбищах общего пользования или сведением лесов на острове Пасхи, что привело к вымиранию населения. Резистентность к противомикробным препаратам является следствием продолжающегося чрезмерного использования антибиотиков в сочетании с постоянным усилением резистентности. Решение заключается в достижении надлежащего экологического равновесия. Приходит время, когда правительства и регулирующие органы должны принимать трудные решения. Европейский союз (ЕС) сделал это, запретив стимулирование роста скота с помощью противомикробных препаратов. Речь идет о долгосрочном проявлении политической воли с разработкой планомерного подхода.

Вопрос: Какой прогресс достигнут правительствами в сдерживании резистентности к противомикробным препаратам?

Ответ: Во Франции осуществлялась программа информирования общественности в целях сокращения ризистентности к антибиотикам под названием "Антибиотики не применяются автоматически", которая привела за пять лет к сокращению на 26,5% употребления антибиотиков при гриппоподобных синдромах (которые имеют в значительной мере вирусную природу). Есть и другие примеры, в том числе программа "Get smart" ("Соображай!") в США, ориентированная на разумное использование антибиотиков, а канадская программа “Do bugs need drugs?” ("А нужны ли микробам лекарства?") привела к сокращению почти на 20% использования антибиотиков при инфекциях дыхательных путей на уровне общин. Она была принята рядом провинций, но, к сожалению, не Агентством общественного здравоохранения Канады.

Вопрос: Как нам донести до пациентов понимание того, что антибиотики не оказывают воздействия на вирусные инфекции, например простуду?

Ответ: Это очень важное положение. Многие упомянутые мною кампании включали информирование общественности. Как показывает поведенческий анализ, врачи и другие медицинские работники, выписывающие рецепты, часто поддаются давлению со стороны пациентов и назначают антибиотики, поскольку боятся потерять пациентов. Поэтому правительства и организации пациентов должны работать сообща. Лидерство со стороны ВОЗ и обращения в рамках Всемирного дня здоровья 2011 г. могут иметь решающее значение для акцентирования этих важных обращений, адресованных широкой общественности.

Вопрос: Помимо Всемирного дня здоровья какие еще международные усилия предпринимаются в целях решения этой проблемы?

Ответ: Имеется ряд подвижек. В прошлом году премьер-министр Швеции [Фредерик Рейнфельдт], исполнявший на тот момент функции Председателя ЕС, и Президент Соединенных Штатов Америки [Барак] Обама учредили совместную целевую группу ЕС-США по резистентности к противомикробным препаратам, и в этом году на майской сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения министр здравоохранения и по социальным вопросам Швеции [Горан Хагглунд] призвал ВОЗ проявить лидерство в решении проблемы резистентности к противомикробным препаратам. Таким образом, через десять лет после выхода в 2000 году доклада ВОЗ мы вернулись к исходной точке и стали свидетелями того, что связанные с резистентностью ставки еще более возросли. В июне 2010 года Центр глобального развития в своем новом докладе призвал ВОЗ обратить вспять то, что он охарактеризовал как "десятилетие игнорирования" резистентности к лекарственным средствам. В сентябре 2010 г. в докладе Института медицины Соединенных Штатов Америки резистентность к противомикробным препаратам была охарактеризована как "глобальная катастрофа одновременно в области общественного здравоохранения и экологии". В нем содержится ссылка на знаменитое эссе Гарретта Хардина, опубликованное в 1968 году в журнале "Наука" , где тот писал, что трава на общинных пастбищах скармливается подчистую, поскольку никто за ними не присматривает. В этом заключается трагедия общего достояния и, аналогичным образом, трагедия антибиотиков. Кто заботится об "общем достоянии" в плане чрезмерного использования и злоупотребления противомикробными препаратами в ветеринарии, агро-пищевой промышленности и среди людей? К сожалению, нас постигла экологическая трагедия, имеющая сходство с "трагедией общего достояния".

Отправить эту страницу