世界卫生组织简报

抗菌素耐药性:“公地悲剧”再现

当含有NDM1酶的“超级细菌”今年早些时候在印度、巴基斯坦和联合王国出现时,媒体报道把超级细菌的传播归咎于医疗旅游。但在接受采访时,John Conly教授认为过度使用和滥用抗生素导致抗菌素耐药性,即2011年世界卫生日的主题,是更为重要的问题。

第88期,第11号,2010年11月,797–876

John Conly教授
承蒙John Conly允许发表

John Conly在加拿大卡尔加里大学抗菌素耐药性中心任医学、微生物学和传染病以及病理学和实验室医学教授。

他也是卡尔加里大学感染、免疫和炎症斯奈德研究所副主任以及加拿大抗生素耐药性问题委员会前任理事会主席。

问:称为NDM1的这种新型耐药性有什么特别?

答:NDM1是一种酶,对最有效的抗生素类别之一,即碳青霉烯类抗生素,产生耐药性。但是,观察到的情况在许多方面不同于我们迄今见过的情况。与以往相比,据报告在许多不同类型的细菌中出现了这种新的耐药模式,而且这些含NDM1菌株中至少有十分之一似乎具有广泛耐药性,这意味着所有已知的抗生素都对其无效。第二项关注是,在抗菌素方面没有显著的新药开发。第三,主导这种特定耐药模式的一套基因很容易从一种细菌传到另一种细菌。第四,NDM1可见于人群中最常见的细菌,即作为膀胱和肾脏感染最常见原因的大肠杆菌。

另一项关注是,有潜在能力治疗这些耐多药新菌株之一所引起感染的两种药物中,有一种,即粘菌素,在约三分之一的人中对肾脏具有毒性影响。

问:这是无抗生素世界的末日场景吗?

答:很不幸,是这样,原因是有这些含NDM1的耐多药新菌株及其在世界范围内传播的潜力。当一名孕妇出现的肾脏感染造成含NDM1的广泛耐药菌株进入血流并且没有治疗方案时,医生将面临进退两难的可怕境地。我们实际上回到了没有抗生素的时代。

问:世界卫生组织在2001年发表了控制抗菌素耐药性的全球战略,强调过度使用和滥用抗菌素是造成耐药性的主要原因。结果怎么样?

答:2000年,在题为《克服抗菌素耐药性》的关于传染病系列的报告中,世卫组织前总干事格罗•哈莱姆•布伦特兰博士把抗菌素耐药性增多称为一项全球危机,但随后发表世卫组织领导的全球战略和开展宣传运动时,同时发生了2001年9月11日的恐怖主义袭击。这一极为悲惨的事件以及重点向保安和生物恐怖主义的转移使战略的发表和宣传运动的实施显得无足轻重并导致完全未能领会精神。

问:在控制抗菌素耐药性方面,2011年世界卫生日能够做到什么?

答:这种关注对世卫组织是一次独一无二的机会,可以走到前台并团结在这一领域内工作的人员——为合理使用药物工作的人员、监测网络、实验室、世界卫生日工作小组、感染预防和控制工作小组及其他人员,以便形成一个跨组织的工作队,更新和重振十年前开展的优秀工作。此外,在涉及这些含NDM1广泛耐药新菌株方面,会员国个体和世卫组织可注重于《国际卫生条例》。

含NDM1菌株的耐药细菌的传播是否构成国际关注的突发公共卫生事件?按我的意见,答案毫不含糊,是肯定的。我们见过这种菌株在国际上传播。到今年9月初,美国报告在三个州出现病例,加拿大报告在三个省出现病例。澳大利亚、比利时、日本、瑞典和越南都已报告发生病例,所以已传到最初发生病例的印度、巴基斯坦和大不列颠及北爱尔兰联合王国之外。使用《国际卫生条例》可有助于为含NDM1菌株的监测和控制确立共同标准。

问:抗菌素耐药性在哪些地方引起关注?

答:它发生在所有地方,但在抗菌素处方不受管制并可在药店随便买到抗生素的国家中尤其引起关注。许多国家都是这种情况,包括中国和印度等人口众多的国家。那里的抗生素销售额似乎有所增长,与较富裕的中产阶级人数增多的情况相一致。还包括非洲、中美洲和南美洲的许多国家。但与养牛、养鸡、养猪、养鱼、蜂房等农产品业中的抗生素使用相比(这些药剂被用作生长促进剂),人体使用不足为道。据某些估计显示,与人体使用相比,动物和鱼类中使用的抗生素在绝对总吨数方面至少达1000倍。

问:政府如何调和农民的经济利益和人口的健康利益?

答:为了停止在加拿大和美国东海岸的大西洋过度捕捞鳕鱼,政府在大浅滩实行无限期禁止捕捞鳕鱼。渔民有怨言,但这是一项必要的决定。不幸的是,鳕鱼数量尚有待恢复,有些科学家担心过度捕捞鳕鱼的影响可能是永久性的。抗菌素耐药性可以比作这种过度捕捞的情况,比作牛群在公共土地上过度放牧或在复活节岛上砍伐森林,最终导致物种逐渐灭绝。

抗菌素耐药性是持续过度使用抗生素以及耐药性随时间不断发展的综合结果。解决办法是达到适当的生态平衡。到一定的时候,政府和管理人员必须做出严厉的决定。欧洲联盟已采取行动,禁止使用抗菌素促进家畜生长。关键是要有政治意愿,长期坚持下去并采用有计划的系统措施。

问:各国政府在控制抗菌素耐药性方面取得了哪些进展?

答:法国有一个减少抗生素耐药性的国家公众信息规划,称为“抗生素不是自动的”,结果在五年中抗生素用于流感类综合征(主要为病毒感染)的情况减少了26.5%。还有其它一些例子,包括美国明智使用抗生素的“擦亮慧眼”规划。加拿大“需要为细菌用药吗?”规划使社区级用于呼吸道感染的抗生素减少了近20%。该规划被若干省份采纳,但可惜加拿大公共卫生署未予采纳。

问:我们如何教育病人,使他们认识到抗生素对普通感冒等病毒性感染没有作用?

答:这是非常重要的信息。我提及的许多宣传运动涉及公众教育。行为分析显示医生和其他开处方者常常屈服于病人的压力并开出抗生素处方,因为他们害怕会失去病人。这就是为什么政府和患者组织需要一起开展工作。世卫组织的领导作用以及2011年世界卫生日的信息可起到关键性的作用,向一般公众强调这些重要信息。

问:除了世界卫生日,国际上为应对这一问题还作出了哪些其它努力?

答:有若干事态发展。去年,时任欧盟主席的瑞典首相[弗雷德里克•赖因费尔特]和美国总统[贝拉克]奥巴马建立了欧盟–美国抗菌素耐药性问题联合专题小组,而且在今年5月的世界卫生大会上,瑞典卫生和社会事务部长[Göran Hägglund]敦促世卫组织在应对抗菌素耐药性方面发挥领导作用。所以,在世卫组织2000年报告之后十年,我们经过一番周折起落,现在又回到了原处并发现耐药性使利害关系上升到比以往甚至更高的程度。

在2010年6月,全球发展中心以一份新的报告呼吁世卫组织扭转报告中提及的对耐药性的“十年忽视”。在2010年9月,美国医学研究所的一份报告把抗菌素耐药性描述为“全球公共卫生和环境两方面的灾难”以及“公地悲剧”的经典例子。所提及的是1968年Garrett Hardin在《科学杂志》上发表的一份著名的论文,他写的是公用牧场的牧草被吃光,因为没有人来照料。这是公地的悲剧,而抗生素的悲剧也类似。就抗菌素在兽医、农产品和人类环境中的过度使用和滥用而言,有谁在照料“公地”?不幸的是,我们已经面临一次生态悲剧,类似“公地悲剧”。

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