Comment couvrir le coût de la gratuité? Le dilemme de la Sierra Leone
La gratuité des soins pour les mères et les nourrissons permet déjà de sauver des vies, mais ce pays ravagé par la guerre doit relever de nombreux défis pour faire perdurer ce dispositif. Reportage de Felicity Thompson.
Zainab Camara berce son nouveau-né âgé de deux semaines dans le service de soins postnatals du Princess Christian Maternity Hospital à Freetown. C’est la première fois qu’un de ses enfants naît à l’hôpital et elle a bien fait de prendre cette décision. Peu après avoir accouché à l’hôpital régional de la ville de Waterloo, à une trentaine de kilomètre de la capitale, Camara a eu des saignements incontrôlables. Elle a été rapidement transférée à Freetown, où les médecins l’ont opérée pour endiguer l’hémorragie et lui sauver la vie.
En avril 2010, la Sierra Leone a lancé sa première initiative de gratuité des soins visant à améliorer les taux catastrophiques de mortalité maternelle et infantile (une femme sur huit risque de mourir des complications de l’accouchement et un enfant sur 12 meurt avant d’atteindre son premier anniversaire). Camara reconnaît que, si elle avait accouché avant de pouvoir bénéficier de la gratuité des soins, elle ne serait jamais venue à l’hôpital. Elle gagne l’équivalent d’environ 2 dollars US par jour en vendant du poisson séché sur un marché animé dans les rues de Waterloo. Après avoir payé la nourriture et les frais de scolarité, il lui reste peu d’argent pour aller consulter les médecins. L’accoucheuse traditionnelle a accepté d’être payée avec des savonnettes pour les deux premiers accouchements de Camara à domicile.
«La raison pour laquelle je suis venue à l’hôpital pour accoucher, c’est parce que je n’avais rien à payer», dit-elle. Inspirée par des actions semblables en Ouganda et au Rwanda, l’initiative offre la gratuité des services de santé à toutes les femmes enceintes, les mères qui allaitent et les enfants de moins de cinq ans en Sierra Leone. Les hôpitaux publics proposent désormais gratuitement des consultations, des traitements, des lits, des soins obstétriques et des médicaments.
C’est une véritable prouesse dans un pays qui ne compte qu’environ 80 médecins et 40 hôpitaux publics pour desservir une population de 5,5 millions d’habitants (l’Organisation mondiale de la Santé préconise 20 médecins pour 100 000 habitants). «C’est la plus grande opération de ce type en Sierra Leone, explique le Dr Samuel Kargbo, directeur du programme de santé de la procréation et de l’enfant au Ministère de la Santé et de l’Assainissement. Ces 20 dernières années, deux événements ont amélioré la vie de la population sierra-léonaise : la fin de la guerre, puis la gratuité des soins.»
Le lancement de la gratuité des soins pour les mères et leurs enfants a représenté une tâche gigantesque nécessitant de purger les registres du personnel des emplois fictifs, d’augmenter les salaires des agents de santé qualifiés, d’acheter, de transporter et de conserver des médicaments pour une valeur de 7 millions de dollars US, de moderniser les systèmes de suivi et d’évaluation et de produire un ensemble de base de services de santé essentiels. Six mois plus tard, le travail ardu porte ses fruits.
Le premier bulletin du Ministère de la Santé sur l’initiative révèle déjà des tendances positives pour ce qui est de l’accès des femmes et des enfants aux services, même après avoir ajusté les chiffres pour tenir compte du pic de fréquentation dû à l’euphorie initiale et à la curiosité pour cette initiative. Bien qu’il soit trop tôt pour mesurer des changements dans les taux de mortalité, l’augmentation soutenue du nombre de femmes et d’enfants bénéficiant de traitements rapides laisse penser que la gratuité des services pourrait sauver des vies, comme cela a été le cas pour Camara.
Le nombre d’enfants recevant dans les 24 heures des traitements par associations médicamenteuses comportant de l'artémisinine pour soigner le paludisme a bondi de 372 % en mai, après le lancement. Le nombre des femmes accouchant à l’hôpital a plus que doublé ce même mois et a encore continué de croître ensuite. Le nombre des accouchements en présence de sages-femmes qualifiées est lui aussi en hausse.
Mais la prestation de ces services qui sauvent des vies a un coût. Le maintien de la gratuité des soins dépendra de la capacité du gouvernement à financer deux éléments indispensables: les médicaments essentiels et les salaires du personnel soignant.
Le Ministère de la Santé estime que l’initiative pour la gratuité des soins coûtera au gouvernement, pour la première année, 34 millions de dollars US, qui viennent s’ajouter aux dépenses de santé ordinaires. Malgré ses richesses en minerais, la Sierra Leone reste l’un des pays les plus pauvres au monde, encore en phase de redressement après des décennies de corruption et une longue guerre civile. Le gouvernement a récemment augmenté ses dépenses de santé, les faisant passer de 7,8 % à 9 % du budget national et les rapprochant ainsi de la cible de 15 % d’ici 2015, décidée par les chefs d’États africains à Abuja (Nigéria) en 2001.
Mais le gouvernement est loin de couvrir lui-même le coût de l’initiative. Des donateurs, dont le Ministère du Développement international du Royaume-Uni (DfID), la Banque mondiale, la Banque africaine de développement et le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, vont régler plus de la moitié de la note pendant la première année de l’initiative (c’est-à-dire jusqu’en mars 2011). Au moment où nous mettons sous presse, on ignore le coût total pour les donateurs.
Selon un rapport récent de la Banque mondial, l’initiative coûtera ensuite de 15 à 25 millions de dollars US par an pour les cinq prochaines années. Ce document, qui envisage trois scénarios possibles, montre que même avec le plus optimiste des trois, les coûts supplémentaires ne pourront pas être couverts avant trois ou quatre ans. Dans le scénario le plus prudent, il sera impossible, dans aucune des cinq années de la période, de couvrir les coûts, ni même de s’approcher de cet objectif. Ces scénarios partent des hypothèses suivantes : entre 5 et 50 % d’augmentation de l’aide des donateurs, par rapport aux engagements actuels, et hausse des dépenses de santé par le gouvernement pour atteindre 15 % du budget national.
En projetant les tendances actuelles, la couverture de ces coûts paraît improbable. La récession mondiale et les changements dans les politiques nationales et les stratégies d’aide des pays donateurs menacent l’octroi des fonds nécessaires pour l’initiative. L’un des principaux bailleurs de fonds, le DfID, a entamé un processus d’examen de l’aide bilatérale qui conditionnera ses engagements futurs au niveau mondial.
Susan Mshana, chef d’équipe pour le développement humain et conseiller en santé au bureau du DfID en Sierra Leone, déclare que le DfID continuera de soutenir l’initiative de gratuité des soins en contribuant au paiement des salaires des agents de santé les cinq prochaines années. «Nous nous sommes engagés à payer les salaires selon une échelle dégressive. À mesure que notre contribution diminuera, nous espérons que celle du gouvernement augmentera. C’est le principe retenu.» Le DfID fournira aussi une assistance technique ces trois prochaines années pour renforcer les capacités de gestion financière et de planification des ressources humaines dans le secteur de la santé.
Insistant sur les «exigences financières sur le long terme» pour la gratuité des soins, la Banque mondiale estime dans son rapport que des efforts supplémentaires seront requis les trois premières années pour combler les déficits de financement. Comme l’initiative dépend du maintien des salaires d’un nombre croissant d’agents de santé et d’un approvisionnement régulier en médicaments essentiels, elle impose une augmentation permanente des coûts. Avec des dépenses publiques de santé relativement faibles, la Sierra Leone doit faire appel à d’autres sources, mais le fait de dépendre de l’aide extérieure peut s’avérer risqué.
Les fondations d’un système national d’assurance maladie sont mises en place. Pour l’instant la seule assurance de ce type existant en Sierra Leone concerne la minorité travaillant dans le secteur privé. Mais les analystes s’accordent à penser qu’un nouveau système ne pourra pas voir le jour avant plusieurs années.
Entre-temps, la Sierra Leone doit trouver des moyens de combler le déficit. Depuis longtemps, le Président Ernest Bai Koroma affiche clairement ses intentions d’affranchir son pays de l’aide des donateurs. L’une des possibilités consiste à augmenter les revenus que tire la Sierra Leone de ses richesses naturelles pour aider à financer la prestation des services sociaux. Mais il n’existe pas encore de plans concrets pour y parvenir.
Stuart Zimble, chef de Médecins Sans Frontière en Sierra Leone, estime que le défi consiste désormais à maintenir l’intérêt des donateurs. Il dit ressentir déjà les «signes avant-coureurs» d’une disparition de l’intérêt des grands donateurs au cours des prochaines années, si le gouvernement n’arrive pas à produire des données fiables montrant que le système fonctionne bien et réduit efficacement la mortalité.
Les donateurs ont réaffirmé leur engagement pour construire le secteur de la santé en Sierra Leone. Le DfID donne 40 millions de dollars US pour un programme de santé de la procréation et de l’enfant devant continuer jusqu’en 2012. La Banque mondiale a promis des financements pendant les trois prochaines années et se joindra au DfID pour que chacun donne un million de moustiquaires dans le cadre de l’effort gouvernemental visant la couverture universelle. Le Fonds mondial a également donné 45 millions de dollars US pour renforcer le système de santé.
Si ces projets sont essentiels pour renforcer le secteur de la santé dans son ensemble, ils ne couvrent pas les dépenses supplémentaires inhérentes au maintien de la gratuité des soins pour les femmes et les enfants. Zimble craint le pire si les donateurs n’interviennent pas.
«Si les financements des donateurs disparaissent trop rapidement, le train déraillera, estime Zimble. Il sera alors difficile pour les organismes plus petits de recoller les morceaux.»
De retour au Princess Christian Maternity Hospital, Mabel Conteh pointe pour sa garde de huit heures. Elle y travaille comme sage-femme depuis 27 ans. Elle gagne désormais environ 240 dollars US par mois, près de trois fois son ancien salaire.
«Nous avons beaucoup plus de travail maintenant et je n’ai plus le temps de m’asseoir. Je suis toujours avec les patients. Notre charge de travail a augmenté, mais c’est ce que veut notre profession», reconnaît-elle. Dans un lit voisin, Zainab Camara embrasse son petit garçon. «J’aurais vraiment eu de sérieux problèmes si je n’avais pas accouché à l’hôpital cette fois-ci», dit-elle.