مجلة منظمة الصحة العالمية

فعّالية لقاح المُكَوَّرات الرِّئويّة المقترن سُباعيّ التكافؤ ضد الالتهاب الرئوي ‏المشخّص شعاعياً بين الأطفال الأستراليين الأصليين

ك ف أوغريدي(أ)، وح ب كارلين(ب)، وأ ب شانغ(ج)، وب ج تورزيلو(د)، وت م نولان(هـ)، وأ ‏روبين(و،) ور م أندروز(أ)‏

‏(أ) كلية منزيس للأبحاث الصحية، جامعة شارلز داروين، ص ب 41096، كازوارينا، المقاطعة الشمالية، 0811، ‏أستراليا.‏ ‏(ب) وحدة الوبائيات السريرية والإحصاء الحيوي، معهد موردوخ لأبحاث الأطفال، باركفيل، فيكتوريا، أستراليا.‏ ‏(ج) معهد كوينزلاند للأبحاث الطبية حول الأطفال، مشفى الأطفال الملكي، بريزبن، كوينزلاند، أستراليا.‏ ‏(د) قسم طب الجهاز التنفسي، مشفى الأمير ألفريد الملكي، كيمبرداون، جنوب ويلز الجديدة، أستراليا.‏ ‏(هـ) مدرسة صحة السكان، جامعة ملبورن، كارلتون، فيكتوريا، أستراليا.‏ ‏(و) المدرسة السريرية للمقاطعة الشمالية، جامعة فليندرز، كازوارينا، المقاطعة الشمالية، أستراليا.‏

المُراسَلَة مع: ك ف أوغريدي (البريد الإلكتروني: ‏kogrady@menzies.edu.au‏)‏

‏(تقديم البحث: 2 يونيو/حزيران 2009 – استلام النسخة المدقَّقة: 3 أغسطس/آب 2009 – القبول: 10 ‏أغسطس/آب 2009 - النشر على الإنترنت في: 8 ديسمبر/كانون الأول 2009) ‏

نشرة منظمة الصحة العالمية 2010;88:139-146. doi: 10.2471/BLT.09.068239

المقدمة

يعاني أطفال أستراليا الأصليين من معدلاتٍ مرتفعة للغاية من الالتهاب الرئوي وأمراض الجهاز التنفسي ‏الحادة،1-3 ولذلك يُنظر إلى تحديد إمكانيات الحدّ من عبء المرض مع لقاحات المُكَوَّرات الرِّئويّة المقترنة ‏كأولوية صحية كبرى.4 وفي يونيو/حزيران 2001 أُدرج لقاح المُكَوَّرات الرِّئويّة المقترن سُباعيّ التكافؤ ‏في برنامج التمنيع الوطني الأسترالي كجزءٍ من مساقٍ، مُموَّلٍ من القطاع العام، للتطعيم الأولي في الأشهر ‏‏2 و4 و6 من العمر مع جرعة معزّزة من لقاح المُكَوَّرات الرِّئويّة عديد السكاريد ذي الثلاثة وعشرين ‏تكافؤاً في الشهر 18 من العمر، وذلك لجميع الرضع الأصليين المولودين في 1 أبريل/نيسان 2001 وما ‏بعد. نُفّذت حملات التجميع في أغسطس/آب 2001 واستهدفت الأطفال الأصليين بأعمار حتى السنتين في ‏الإقليم الشمالي، وحتى الخمس سنوات في الإقليم الأوسط، من المقاطعة الشمالية.‏

على الرغم الاستخدام المرتفع للمضادات الحيوية في المجتمع، مع ما يترتب على ذلك من ضعف ‏زروعات الدم عند القبول في المشفى، فمُعطيات دراسة أسترالية مركزية استخدمت طرائق تشخيصية ‏متعددة (الزرع ومقايسات افتكاك الرئة ‏Pneumolysin‏) كانت قد أوحت بأنّ نحو 30% من حالات الالتهاب ‏الرئوي المقبولة في المستشفى كانت ناجمةً عن المُكَوَّرات الرِّئويّة.5 غطّى لقاح المُكَوَّرات الرِّئويّة المقترن ‏سُباعيّ التكافؤ نحو 56% من الأنماط المصلية للمُكَوَّرات الرِّئويّة المسببة للأمراض الغُزوية عند الأطفال ‏الأصليين6 و60% من الأنماط المصلية للمُكَوَّرات الرِّئويّة الموجودة في البلعوم الأنفي (ك هير، مدرسة ‏منزيس للأبحاث الصحية، داروين، اتصال شخصي، 2009) على الرغم من أنّ مساهمة هذه الأنماط ‏المصلية في الالتهاب الرئوي اللاجرثومي كان مجهولاً. توحي افتراضاتٌ مستندةٌ إلى هذه المعطيات بأنّ ‏قَبْطَ لقاح المُكَوَّرات الرِّئويّة المقترن سُباعيّ التكافؤ بما لا يقل عن 80% قد منح خفضاً بنحو 17% في ‏حالات الالتهاب الرئوي المقبولة في المستشفى، وهو أثرٌ ينسجمُ مع معطياتٍ من التجربة الحيوية للّقاح ‏على أطفال كاليفورنيا.7‏

كان هدف هذه الدراسة تقديرَ فعّالية لقاح المُكَوَّرات الرِّئويّة المقترن سُباعيّ التكافؤ في الوقاية من ‏الالتهاب الرئوي المُشخّص شعاعياً وفقاً لتعريف منظمة الصحة العالمية8 بين الرضع الأصليين الذين تصل ‏أعمارهم إلى 18 شهراً في المقاطعة الشمالية من أستراليا. لقد تم اختيار تعريف الحالة لمنظمة الصحة ‏العالمية لأنه كان الوحيد الذي يُمكن تعييره وتطبيقه منهجياً على المعطيات المتوافرة. وللإيجاز، سيُستخدم ‏مصطلح "الالتهاب الرئوي" فيما سَيَلي من هذه الورقة العلمية للإشارة إلى الحالات المثبتة شعاعياً.‏

الطرق

التصميم

أجرينا دراسة تاريخية أترابية لحشود ولادات السكان الأصليين المتعاقبة في المقاطعة الشمالية ولفترة تزيد ‏عن ثمان سنوات. بُنيت حشود الولادة من مجموعتي معطيات صحية سكانية المرتكز - معطيات سجل ‏تمنيع الطفولة للمقاطعة الشمالية ومعطيات التخريج من المشافي في المقاطعة ذاتها. أجيزت الدراسة من ‏قبل لجنة أخلاقيات الأبحاث على الإنسان لقسم خدمات الصحة والأسرة في المقاطعة الشمالية وكلية منزيس ‏للبحوث الصحية (موافقة رقم # 05/49).‏

الوضع

عرّفَ 29% من إجمالي المقيمين في المقاطعة الشمالية (200 ألف مُقيم) أنفسهم كسكّان أصليين. تقع نحو ‏‏1500 ولادةً سنوياً في هذه الجمهرة من السكان. هناك خمس مستشفيات عامة في هذه المقاطعة ومستشفى ‏خاصٌّ واحدٌ، ونادراً ما يُستخدم هذا الأخير من قبل السكان الأصليين.‏

توافر الرعاية الصحية في المقاطعة الشمالية ميسورٌ، ويزور رضّع السكان الأصليين مراكز الرعاية ‏الصحية الأولية في المناطق النائية مرة واحدة على الأقل وسطياً كل أسبوعين في السنة الأولى من ‏العمر،9 ويُقبل جميع أطفال السكان الأصليين هناك ممن يحتاجون إلى الاستشفاء في أحد المشافي العامة ‏الخمسة. تندر الوفيات خارج المشافي في هذه المقاطعة، وينحصر التنقل في الغالب ضمن أقاليمها، وتندر ‏الهجرة بين الولايات.‏

يُخصّص لكلٍّ من المولودين في المقاطعة الشمالية أو من يتلقون الخدمات من أي مرفق رعاية صحية ‏عمومي فيها رقمُ سجلٍّ صحّيٍّ فريد. يُستخدم هذا الرقم لجميع النُّوب اللاحقة من الرعاية الطبية في ‏المقاطعة، وهو أساس التسجيل في سجل التمنيع للمقاطعة الشمالية، والأخير هو سجلٌّ سكانيّ المرتكز يقوم ‏جميع مقدمي اللقاحات بتقديم التقارير إليه روتينياً. يُضاف الأطفال الذين لم يولدوا في مستشفى عمومي إلى ‏سجل التمنيع إما عن طريق التسجيل الإلزامي وفقاً لنظام جمع معطيات القابلات في المقاطعة الشمالية أو ‏عند زيارتهم الأولى للتمنيع أو عند زيارتهم الأولى لتلقي الرعاية الصحية.‏

الجمهرة المدروسة

أُدخِلَ من الأطفال في الدراسة من ولد بين 1 أبريل/نيسان 1998 و28 فبراير/شباط 2005 وكان مقيماً في ‏المقاطعة الشمالية وقت تسجيله في الدراسة. استُبعد الأطفال الذين توفوا خلال فترة ما حول الولادة (0-‏‏29 يوم من العمر) أو خلال وجودهم في المستشفى فيما إذا كان تاريخ القبول قد تم في فترة ما حول ‏الولادة، كما استُبعد الذين عانوا من النوبة الأولى للالتهاب الرئوي في فترة ما حول الولادة.‏

المحصلات

تم الحصول على جميع صور الصدر بالأشعة السينية والتي أُخذت في الأيام الثلاث الأولى من أي قبول ‏ولأي تشخيص، وذلك من جميع أقسام الأشعة في مشافي المقاطعة الشمالية. تمت قراءة الأفلام بشكل ‏مستقل من قبل اثنين من أطباء الأطفال العامين أو من المختصين بالجهاز التنفسي لدى الأطفال والذين ‏تمت تعميتهم عن جميع المعطيات الديموغرافية والسريرية وسوابق التطعيم. وعند وجود قراءات ‏متعارضة تمت قراءة الأفلام من قبل فريق من أطباء أشعة الأطفال والذين تمت تعميتهم بالمثل عن ‏المعطيات وعن سبب التعارض في القراءة. حقّق جميع قارئي الصور توافقاً في ‏‎≤‎‏ 80% من أفلام ‏التدريب لمنظمة الصحة العالمية قبل بدء الدراسة، وكان التوافق بين المراقبين خلال الدراسة ‏‎≤‎‏90%. ‏كانت نقطة النهاية الأولية هي النوبة الأولى من الالتهاب الرئوي (للاتساق مع التجارب السريرية للقاح). ‏لم تتوافر المعطيات حول التجلّيات السريرية والفحوص المخبرية لهذه الدراسة. وفي حال أُخذت أكثر من ‏صورة شعاعية للصدر عند الأطفال تم اعتبار أي فيلم إيجابي لتصنيف النوبة على أنها حادثة التهاب ‏رئوي.‏

نقطة البدء لحساب زمن مراقبة الأشخاص (وقت-شخص) هي عمر 29 يوماً (لاستبعاد حالات ما حول ‏الولادة)، أما نقطة التوقف فكانت اللحظة الأبكر لما يلي: تاريخ القبول مع النوبة الأولى من الالتهاب ‏الرئوي الذي يستدعي دخول المستشفى (تاريخ الفشل)، أو تاريخ 31 مارس/آذار2005، أو تاريخ الوفاة، ‏أو التاريخ الذي أصبح فيه عمر الطفل 18 شهراً، أو التاريخ الذي تلقى فيه الطفل لقاح المُكَوَّرات الرِّئويّة ‏عديد السكاريد ذي الثلاثة وعشرين تكافؤاً (للحد من الخلط مع أثر لقاح المُكَوَّرات الرِّئويّة المقترن سُباعيّ ‏التكافؤ). روقب زمن المتابعة في 31 مارس/آذار 2005. نتيجة لذلك، لم تتم متابعة جميع الأطفال حتى ‏سن 18 شهراً، ولا سيما من كانوا في الحشد الولادي الأخير.‏

حالة التلقيح

حُدّدت حالة التلقيح وفقاً لتقارير التطعيم بلقاح المُكَوَّرات الرِّئويّة المقترن سُباعيّ التكافؤ في سجل التمنيع ‏في المقاطعة الشمالية. ونتيجة لتفاوت حالة التلقيح مع الزمن، فقد قسّم زمن الأشخاص (زمن-شخص) إلى ‏مجموعات وتم تحليلها بفواصل من 0 و1 و2 و3 جرعات وأكثر من لقاح المُكَوَّرات الرِّئويّة المقترن ‏سُباعيّ التكافؤ. ولإتاحة الوقت الكافي للوصول إلى استجابة مناعية كافية، لم يتم اعتبار أخذ الجرعة إلا ‏بعد مرور 14 يوماً من الإعطاء الفعلي.‏

المتغيّرات المشاركة

اقتصرت المعطيات المتاحة عن أطفال الدراسة على المعلومات الديموغرافية وتاريخ التطعيم ومعطيات ‏الاستشفاء، وقد أمكن إدخال العمر والجنس ومنطقة الإقامة فقط كمتغيّرات مشاركة في التحليل. اعتُبر ‏العمر متغيراً مُشاركاً وصُنّف إلى مجموعات عمرية من 3 أشهر (0 إلى أقل من 3 أشهر، ومن 3 إلى أقل ‏من 6 أشهر، ومن 6 إلى أقل من 9 أشهر، ومن 9 إلى أقل من 12 شهراً، ومن 12 إلى أقل من 15 ‏شهراً، ومن 15 إلى أقل من 18 شهراً).‏

لتقييم الدور المحتمل للتطعيم التفريقي عند الأطفال المصابين بمراضات مشاركة أساسية معروفة ‏بترافقها مع اختطار الالتهاب الرئوي (التهاب المعدة والأمعاء أو فقر الدم أو سوء التغذية أو بعضها أو ‏كلها)، قيّمنا الاختلافات في حالة التلقيح بين الأطفال المقبولين في المستشفى ممن يعانون من الحالات ‏المذكورة وممن لا يعانون منها. ولحساب فرصة التعرض لجرعات ثلاث من اللقاح، أُجري هذا التحليل ‏فقط على الأطفال الذين ولدوا في 1 أبريل 2001 وما بعد، والذين كانوا في الشهر السابع من العمر أو ‏أكثر وقت القبول.‏

حجم العينة

تداخلت هذه الدراسة مع دراسةٍ أوسع لعبء الالتهاب الرئوي أجريت في المقاطعة الشمالية في الوقت ‏نفسه.3 وعلى أساس المعطيات الواردة من أستراليا المركزية،5 ومع أخذ الاختلافات في عبء أمراض ‏المُكَوَّرات الرِّئويّة الغَزْوِيّة بين أقاليم المقاطعة الشمالية بالاعتبار،6 فقد افترضنا وقوعاً بمعدل 70 حالة لكل ‏‏1000 من السكان سنوياً في جميع أنحاء المقاطعة ككل. ومع افتراض تغطية نسبتها 80% (استناداً إلى ‏معطيات التمنيع الروتيني للطفولة)، يُمكن لسنوات ثلاثة حشودِ ولادةٍ قبل إعطاء اللقاح وبعده أن تمنح قوةَ ‏‏80% (ألفا = ‏‎0.05‎‏) لكشف انخفاضٍ في وقوع الالتهاب الرئوي قدره 20%.‏

التحليلات الإحصائية

حُسبت معدلات الوقوع الخام بقسمة عدد الحالات على زمن الأشخاص (زمن-شخص) تحت الاختطار، ‏وعُرِضت في وحدات لكل 1000 شهرٍ-طفل (مجموع أشهر أعمار الأطفال) مع مجالات الموثوقية 95% ‏الموافقة لها. اسُتخدمت نماذج كوكس لقياس المخاطر النسبية مع المتغيّرات المشاركة المتبدلة مع الزمن10 ‏لتقييم الترابط بين تلقّي لقاح المُكَوَّرات الرِّئويّة المقترن سُباعيّ التكافؤ (والمُصنف إلى 0 أو1 أو2 أو3 ‏جرعات) وزمن أول نوبة للالتهاب الرئوي. حُسبت فعّالية اللقاح من نسبة المخاطر المقدرة للجرعات 1 ‏و2 و3 بالمقارنة مع عدم إعطاء اللقاح [فعّالية اللقاح = (1 – نسبة المخاطر المقدرة) × 100].‏

كانت المُنبئات المحتملة المُقيّمة في النماذج هي العمر والجنس والحشد الولادي ومنطقة الإقامة. ‏اسُتخدمت اختبارات التّبقّي لشونفيلد لتقييم افتراض المخاطر النسبية لكل متغير مشارك.10 اسُتخدمت ‏اختبارات نسبة الأرجحية لتقييم أثر المتغيرات المشاركة والتآثرات المحتملة.11 تم تحليل المعطيات ‏باستخدام الإصدار 9.1 من برماج ‏Stata SE‏ (مجموعة ستاتا، محطة المعهد، تكساس، الولايات المتحدة ‏الأميركية).‏

قَيَّم التحليلُ الأوليُّ الترابط بين التمنيع والالتهاب الرئوي في الأطفال الذين ولدوا في 1 أبريل/نيسان ‏‏1998 وما بعد، أما مجموعة الشواهد التاريخية فتضمنت الأطفال المولودين قبل 1 أبريل/نيسان 2001. ‏أجريت التحليلات الثانوية فقط على الأطفال المولودين في 1 أبريل/نيسان 1998 وما بعد، ومع فترة ‏ملاحظة بدأت بعمر خمسة أشهر، وهو الوقت الذي يكون معه الأطفال قد تلقوا جرعتين من اللقاح.‏

النتائج

أُدخل ما مجموعه 10600 طفل في التحليل النهائي. لم يكن هناك أية بينة على وجود تغيّرٍ في معدلات ‏الاستشفاء لجميع الأسباب على مر الزمن (الوقوع الوسطي: 66.0 لكل 1000 من أشهر أعمار الأطفال؛ ‏مجال الموثوقية 95%: 64.1-68.0) أو معدل الصور الشعاعية للصدر لكل 1000 استشفاء. أُخذ إجماليٌّ ‏قدره 8488 صورةً شعاعيةً للصدر خلال 3 أيام من القبول في 6775 نوبة من الرعاية. اعتُبرت جودة ‏صور الصدر الشعاعية غير ملائمة لغرض تشخيص نقطة النهاية في 984 نوبة (14.5%)، وتم اعتبار ‏النُّوب في هذا التحليل سلبيةً في نقطة النهاية لهذه الدراسة.‏

كان هناك 526 نوبة أولى من الالتهاب الرئوي- بوقوع إجمالي قدره 3.3 لكل 1000 من أشهر أعمار ‏الأطفال (مجال الموثوقية 95%: 3.1-3.6). وعلى الرغم من أن المعطيات توحي بانحدار في الوقوع مع ‏الزمن (الشكل 1)، إلا أنه لم تتوفر بينة إحصائية كافية لاستبعاد الصدفة كأساس للتغير الملاحظ (اختبار ‏نسبة الأرجحية للنزعة ‏χ2‎‏: 9.98؛ ‏P‏= 0.13). وقد يكون هذا ناجماً عن عدم كفاية فترة المتابعة في الحشد ‏الولادي الأخير والزيادة في الوقوع في حشد أبريل/نيسان 2002- مارس/آذار 2003.‏

الشكل 1. وقوع أ النوبة الأولى من الالتهاب الرئوي الموحد التعريف وفقاً لمنظمة الصحة العالمية وفقاً للحشد الولادي بين الأطفال الأستراليين الأصليين المقيمين في ‏المقاطعة الشمالية الذين تتراوح أعمارهم بين 29 يوماً و 18 شهراً ب 1998-2005‏

كان هناك بينات قليلة على وجود أي نمط للوقوع ضمن الحشود الولادية بحسب حالة التطعيم (الجدول ‏‏1)، هذا على الرغم مما يبدو من انخفاضٍ في الوقوع لدى الأطفال الملقحين وغير الملقحين بين الحشود. ‏كان متوسط العمر في النوبة الأولى 8.1 شهراً؛ ووقعت 183 نوبة (34.8%) قبل عمر الخمسة أشهر ‏و247 (47.0%) قبل السبعة أشهر و402 (76.4%) قبل الشهر الثاني عشر. لم يكن هناك فرق بين ‏الحشود الولادية في متوسط الأعمار في وقت النوبة الأولى. كانت معدلات الوقوع لكل 1000 من أشهر ‏أعمار الأطفال أعلى في مجموعتي العمر الأصغر (الجدول 2).‏

كان اكتمال التطعيم بلقاح المُكَوَّرات الرِّئويّة المقترن سُباعيّ التكافؤ بين الأطفال في جمهرة الدراسة ‏ممن أعمارهم 5 و7 أشهر بحلول 31 مارس/آذار 2005 ضعيفاً: تلقى 38.1% (2365 رضيعاً) جرعتين ‏مع بلوغهم الشهر الخامس من العمر بينما تلقى 27.0% فقط (1743 رضيعاً) 3 جرعات قبل عمر السبعة ‏أشهر. ازدادت التغطية بثلاث جرعات إلى 74% بعمر 12 شهراً و82% بعمر 18 شهراً.‏

يعرضُ الجدول 3 نسبَ مخاطر الالتهاب الرئوي المصحّحة بحسب العمر، والتي تقارن زمن التمنيع ‏مع زمن غيابه. كانت هناك بينة محدودة لدعم أثر اللقاح على أطفال السكان الأصليين في المقاطعة ‏الشمالية ولأي مستوى للجرعة أو مجموعة حشدية تم تحليلها، هذا على الرغم من أن البينة قد تقوّت إلى ‏حد ما بعد تلقي 3 جرعات في الأطفال بعد عمر الخمسة أشهر.‏

لا توجد أية بينة تدعم الاختلاف في حالة التطعيم بوجود المراضات المشاركة الأساسية (التهاب المعدة ‏والأمعاء أو فقر الدم أو سوء التغذية أو بعضها أو كلها) أو غيابها لدى الأطفال المقبولين في المستشفى ‏لأي سبب (المعطيات غير معروضة).‏

المناقشة

إنّ هذا العمل، وعلى حدّ معرفتنا، هو أول تقييم ميداني لفعّالية لقاح المُكَوَّرات الرِّئويّة المقترن سُباعيّ ‏التكافؤ في الوقاية من النوبة الأولى للالتهاب الرئوي المشخص شعاعياً وفقاً لتعريف منظمة الصحة ‏العالمية عند الرضع، وذلك بعد ترخيصه، وهو الدراسة الوحيدة التي قيّمت أثر الجرعات المتتالية من ‏اللقاح مع تقدم الأطفال في العمر حتى الشهر الثامن عشر. كما إنّها أول دراسة قاست وقوع النوبة الأولى ‏للالتهاب الرئوي المشخص شعاعياً وفقاً لتعريف منظمة الصحة العالمية في إجمالي السكان من أعمار 29 ‏يوماً مع تحليل تفصيلي لاختطار الالتهاب الرئوي في فواصل زمنية صغيرة. وفي الوقت الذي توحي فيه ‏التقديرات بانخفاض مع الزمن في معدلات وقوع المرض لدى الأطفال الممنعين وغير الممنعين، وبنزعة ‏باتجاه فعّالية للقاح تتراوح بين 16% و24% بعد الجرعة الثالثة، إلا أننا لم نستطع استبعاد الصدفة كأساس ‏للموجودات التي توصلنا إليها.‏

لقد بُلّغ عن تقديرات لكفاءة اللقاح بلغت 25-37% في تجارب مُعشّاة مضبوطة بالشاهد للقاحات سابعية ‏التكافؤ وتساعية التكافؤ في كاليفورنيا وجنوب أفريقيا وغامبيا والفيليبين.12-15 وذكرت دراسة بيئية في ‏الولايات المتحدة انخفاضاً نسبته 39% (مجال الموثوقية 95%: 22-52) في الحالات المقبولة في ‏المستشفى مع تشخيص التهاب رئوي عند التخريج، وذلك بين الأطفال الأقل من سنتين من العمر.16،17 ‏سجّل نيلسون وزملاؤه17 انخفاضاً بنسبة 40% (نسبة معدل الوقوع: 0.60؛ مجال الموثوقية 95%: ‏‏0.35-1.04) في حالات الالتهاب الرئوي المُشخصة عند التخريج بين الأطفال المقبولين في المستشفى ‏وبعمر يقل عن السنة مع غياب البينة على وجود هذا الأثر في الأطفال الأكبر سناً.17 إلا إنّ تعريف منظمة ‏الصحة العالمية لم يُستخدم في الدراستين الأخيرتين، وبالتالي لم تكون مقارنة موجوداتها مع موجودات ‏دراستنا سهلةً.‏

تشمل التفسيرات المحتملة لهذه الاختلافات بين نتائجنا وتلك التي ذكرت في التجارب السريرية ما يلي: ‏تباين الصدفة (يتيح مجال الموثوقية 95% لدينا إمكانية استفادة متوسطة جوهرية بعد 3 جرعات)، ‏والاختلاف في طرق التحقق من الحالات، والاختلافات في مواعيد اللقاحات والتغطية بالنمط المصلي، ‏واحتمال ألا تكون الأنماط المصلية للقاح المُكَوَّرات الرِّئويّة السباعي مسؤولة عن غالبية حالات الالتهاب ‏الرئوي الوخيم لدى هؤلاء الأطفال و/أو استبدال النمط المصلي. قد يكون هذا الأخير ذا أهمية خاصة نظراً ‏إلى أنّ حَمْل البلعوم الأنفي للأنماط المصلية المستهدفة بلقاح المُكَوَّرات الرِّئويّة المقترن سُباعيّ التكافؤ قد ‏انخفض بشكل كبير منذ بدء العمل به في المقاطعة الشمالية، بينما بقي الحمل العام للأنماط المصلية دون ‏تغيير.18 وبالمثل، فإنّ معدلات الالتهاب الرئوي الناجمة عن الفيروس المخلوي التنفسي والأنفلونزا في هذه ‏الجمهرة عالية.5،19،20 وفي الوقت الذي لا توجد فيه معطيات حول مساهمة المستدمية النزلية غير ‏الممحفظة في التهابات الجهاز التنفسي السفلي لدى هؤلاء الأطفال، إلا إنّ حملها يصل إلى 100% مع ‏بلوغ 120 يوماً من العمر.21‏

توحي معطيات الدراسات المنشورة منذ إجراء هذه الدراسة بأن تعريف منظمة الصحة العالمية يقلّل ‏إلى حد كبير تقديرات نسبة حالات الالتهاب الرئوي القابلة للوقاية باستخدام اللقاح،22 وأنه يُمكن أن تصبح ‏المعطيات السريرية الإضافية، كقيم البروتين التفاعلي المتصالب هامةً22-24 على الرغم من هذا الأخير قد ‏يكون معتمداً على الجمهرة. وفي تحليلٍ فرعيٍّ لمعطيات الطور الثالث من التجربة السريرية للقاح ‏المُكَوَّرات الرِّئويّة المقترن تُساعيّ التكافؤ في غامبيا، لم تحسّن قيم البروتين التفاعلي المتصالب بتحسين ‏تقديرات كفاءة اللقاح أو انخفاض الوقوع المنسوب للقاح.25 إلا إننا لم نتمكن من الوصول إلى المعطيات ‏السريرية، ومن المحتمل أنّ اللقاح استطاع الوقاية من عللٍ سريريةٍ لم تقيسها دراستنا.‏

لعلّ عمر ظهور نوبة الالتهاب الرئوي الأولى الباكر في هذه الجمهرة هو أحد الموجودات الهامة. لقد ‏وقعت نصف الحالات في دراستنا قبل الشهر السابع من العمر، وحدث الربع قبل الشهر الثالث. تتوافق هذه ‏المعطيات مع الاستعمار المعروف الباكر للعوامل الممرضة التنفسية (مثل سفليات المنخرين الموراكسيلية ‏والمستدمية النزلية والعقدية الرئوية) لدى هؤلاء الأطفال.26،27 ومن الواضح أن هناك حاجة لإعطاء اللقاح ‏الفعال بوقت أبكر لأطفال سكان أستراليا الأصليين لتحقيق أي أثر كبير على مستوى الجمهرة.‏

يعتبر توقيت التطعيم في الأطفال الأكبر سناً، بأعمار 6 أشهر فأكبر، أمراً حاسماً. وفي حين وصلت ‏نسبة التغطية إلى أكثر من 85% في عمر 18 شهراً،28 فقد تلقى أقل من 40% من الأطفال المؤهلين ‏الجرعات الثلاث من لقاح المُكَوَّرات الرِّئويّة المقترن سُباعيّ التكافؤ قبل عمر 7 أشهر. توحي معطيات ‏هذه الدراسة بضرورة الجرعات الثلاث عند الرضيع: أشارت المعطيات، ورغم غياب الاعتداد الإحصائي، ‏إلى انخفاض في معدل الوقوع قدره 24% (مجال الموثوقية 95%: 9-47) بعد الجرعة الثالثة عند ‏الأطفال بعمر خمسة أشهر أو أكثر.‏

تأتي القوة الرئيسة لهذه الدراسة من مراجعتنا لكل استشفاء ولكل صور صدرٍ شعاعية أجريت لأي ‏رضيعٍ من السكان الأصليين في المقاطعة الشمالية خلال فترة الدراسة. قام الشخص نفسه بجمع وتجهيز ‏الصور الشعاعية، ولم يكن الشخص المسؤول عن تحليل المعطيات مساهماً في قراءة الصور الشعاعية. ‏كما لم يكن قارؤو الصور الشعاعية على دراية بالخصائص السريرية والديموغرافية وتاريخ التطعيم.‏

سمح تصميم الدراسة وطرائق التحليل المستخدمة بتقييم الالتهاب الرئوي مع تقدم الأطفال بالعمر وعبر ‏فواصل زمنية صغيرة وبالأخذ بعين الاعتبار التفاوت المحتمل في الاختطار عبر الزمن. استطعنا البدء ‏بقياس زمن الأشخاص (زمن-شخص) تحت الاختطار في الوقت نفسه ولجميع الأفراد (29 يوماً). وفي ‏جمهراتٍ تكتسب سريعاً العوامل الممرضة التنفسية وتنمو عندها المستعمرات البلعومية الأنفية لهذه العوامل ‏في وقت مبكر من الحياة، كما يحدث في السكان الأصليين في المقاطعة الشمالية،26 فإنّ التباينات في العمر ‏الذي يجب على الأطفال فيه الدخول في الدراسة قد يكون السبب في اختلافات شواكل الاختطار بينهم. هذا ‏من شأنه أن يكون حاسماً في الدراسات التي لا تقوم بتعشية الأطفال في مجموعات مختلفة. إنّ أخذ ‏اختطار العدوى والمرض اللاحق باكراً في الحياة بالاعتبار أمرٌ بالغ الأهمية لصياغة السياسات المتعلقة ‏بمواعيد اللقاحات وعدد الجرعات المطلوبة في أعمار محددة.‏

استطعنا استبعاد الرضع الذين تعرضوا للنوبة الأولى من الالتهاب الرئوي وفقاً لتعريف منظمة الصحة ‏العالمية في فترة ما حول الولادة، والذين كان مرجحاً امتلاكهم لشاكلة اختطار مختلفة عن أولئك الذين ‏نجوا من هذه الفترة دون الإصابة بالتهاب رئوي. والأمر المهم هو أننا كنا قادرين على تضمين أطفال ‏المقاطعة الشمالية كلهم في هذه الدراسة بسبب غياب الحاجة لموافقة فردية على الدخول. وإحدى القضايا ‏الرئيسة في التجارب السريرية وغيرها من الدراسات التي تسجّلُ أفراداً هي حساب الاختلافات المهمة ‏المحتملة بين أولئك الذين يوافقون على المشاركة والذين لا يوافقون. وبالمثل، فالأطفال الأصحاء عموماً ‏فقط هم المؤهلين للدخول في التجارب السريرية.‏

تُشكّل لايقينية قاسم زمن الأشخاص (زمن-شخص) محدّداً للدراسة، إلا أنّ زيادة تغطية التطعيم مع ‏تقدم الأطفال بالعمر توحي بأن الأطفال يستمرون بالحضور إلى الخدمات الصحية في جميع أنحاء ‏المقاطعة الشمالية خلال فترة الرضاعة. كان السببان المسيطران للرقابة في هذه الدراسة هما وصول ‏الأفراد عمر 18 شهراً والوصول إلى تاريخ انتهاء الدراسة، وهو 31 مارس/ آذار 2005، وكلاهما نقاط ‏رقابة إدارية، والتحيّز لهذه الدراسة ذو أهمية قليلة نظراً لاستقلالية هذا النوع من الرقابة إلى حد كبير عن ‏خصائص الأفراد تحت الملاحظة.29 إلا إنّ قصر زمن الأشخاص (زمن –شخص) الواضح المتاح في ‏التحليل والخاص بالحشد الولادي الأخير قد يكون حدّ من قدرة الدراسة على كشف تأثيرات اللقاح. ولهذا ‏الأمر أهمية خاصة في تفسير النزعة الملاحظة مع الزمن لأن من المستحيل تحديد ما إذا كان الانخفاض ‏الملاحظ في معدلات العام الماضي مستداماً أم إنه مجرد تباين سنوي في معدل الإصابة بالمرض. علاوة ‏على ذلك، يبدو أنّ الانخفاضات حدثت بشكلٍ مستقل عن حالة التطعيم. وهذا يؤكد الحاجة لترصّد مستمرٍّ ‏للالتهاب الرئوي الوخيم في جمهرة المقاطعة الشمالية.‏

إنّ نقص المعلومات عن عوامل الخلط المحتملة – وخصوصاً عوامل الاختطار المعروفة كالخداج ‏ونقص وزن الولادة والمراضات المشاركة والتعرض لدخان المنازل والتبغ30- يحتّم مقاربةً حذرةً في ‏تفسير فعّالية اللقاح في هذه الدراسة. يُمكن للاختلافات في هذه العوامل بين الأطفال المحصنين وغير ‏المحصنين أن يُسبّب التباساً في فعّالية اللقاح. بيد إنّه حتى تستطيع هذه العوامل تفسير النتائج التي توصلنا ‏إليها سيحتاج الأطفال الممنّعون ليكونوا تحت اختطار أعلى من التعرض. توحي معطياتنا بأنّ حالة التطعيم ‏لم تختلف بين الأطفال المقبولين في المستشفى مع الأسباب الرئيسة الأخرى لمراضة الأطفال في المقاطعة ‏الشمالية (التهاب المعدة والأمعاء وسوء التغذية وفقر الدم) ودونها.‏

المحدّدُ الأخيرُ هو النقص الكامن في قوة هذه الدراسة لإثبات وجود التأثير. تم حساب وقوع المرض ‏عند خط الأساس اعتماداً على تقديرات مستمدة من دراسة لم تستخدم تعريف منظمة الصحة العالمية ‏للالتهاب الرئوي المؤكد شعاعياً لأنه لم يكن متاحاً في ذلك الوقت.5 وبسبب استخدامنا لتعريف منظمة ‏الصحة العالمية، وقرارنا بتقييم النوبة الأولى فقط، كان وقوع المرض في هذه الجمهرة أقل بكثير مما كان ‏متوقعاً. هذا وقد أُجريت تحليلات إضافية لتقييم النُّوب المتكررة من الالتهاب الرئوي المُشخّص شعاعياً ‏وفقاً لمعايير منظمة الصحة العالمية وعدوى الجهاز التنفسي السفلي الحادة والالتهاب الرئوي الذي يستدعي ‏دخول المستشفى للأطفال من 5 إلى 23 شهراً من العمر، إلا إنها لم تغيّر موجوداتنا جوهرياً.31‏

لم نتمكن من الإثبات القطعيّ لتأثير لقاح المُكَوَّرات الرِّئويّة المقترن سُباعيّ التكافؤ في الوقاية من النوبة ‏الأولى من الالتهاب الرئوي المشخص شعاعياً في وضعٍ يتميز بمعدلات عالية تحدث في وقت مبكر جداً ‏من حياة الرضيع مع تأخير في إيتاء سلسلة التطعيم الأولية. تلقي هذه الدراسة الضوء على أهمية توقيت ‏التمنيع في استقراء نتائج كفاءة اللقاح المثبتة في تجارب معُشّاة مضبوطة بالشاهد نسبةً إلى فعّالية اللقاح ‏على مستوى الجمهرة مع إيتاء اللقاحات في ظل الظروف الميدانية الروتينية. إنّ الوصول إلى التوقيت ‏الأمثل للتطعيم في جمهرة رضّع سكان المقاطعة الشمالية الأصليين هو إجراء صحي عمومي أولويّ. هناك ‏حاجة للترصّد المستمر ولإجراء المزيد من الدراسات لتقييم ما إذا تمت المحافظة على النزعة الملاحظة ‏في السنة الأخيرة للدراسة.‏ ■


شكر وتقدير

يرغب المؤلفون بشكر أولئك الذين قدموا مساهمة قيّمة في هذا العمل: ديبي تايلور-تومسون، وبول ‏بويرت، وبيتر موريس، وغافين ويتون، وغرانت ماكنزي، وجون دي كامبو، ومارغريت دي كامبو، ‏وجين بنسون، من فريق الدراسة؛ وفيكي كراوس، وكريستين سيلفي، وليندا جراهام، وشارلز روبرتس، ‏من مركز مكافحة الأمراض، قسم الصحة والعائلات في المقاطعة الشمالية؛ وسوزانا فيدمار من معهد ‏مردوخ لبحوث الأطفال؛ وكيم مولهولاند، وتيلمان راف، وتوماس شيريان، الاستشاريّين الخبيرين.‏

التمويل قُدّم تمويل هذه الدراسة من لقاحات وايث (‏Wyeth Vaccines‏)، وتم دعم ك أوغريدي بمنحة تدريبية ما بعد ‏التخرج عن صحة السكان الأصليين من مجلس الصحة الوطنية والبحوث الطبية، وبمنحة دوغلاس ولولا ‏دوغلاس في البحوث الطبية من الأكاديمية الأسترالية للعلوم. لم يكن لممولي هذه الدراسة دوراً في تصميم ‏هذا العمل أو تنفيذه أو تحليله أو تفسيره أو نشره.‏

تضارب المصالح لم يعلن عن شيء.

المراجع

شارك

روابط ذات صلة