Una actitud miope para evitar la ceguera: una estrategia a medias no eliminará el tracoma
Maggie A Montgomery a & Jamie Bartram b
a. Ingeniería Civil y Ambiental, Universidad de Stanford, California (Estados Unidos de América).
b. Ciencias del Ambiente e Ingeniería, Escuela Gillings de Salud Pública Mundial, Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill (Estados Unidos de América).
Correspondencia con Maggie Montgomery (e-mail: magsmont@stanford.edu).
Boletín de la Organización Mundial de la Salud 2010;88:82-82. doi: 10.2471/BLT.09.075424
Son pocas las enfermedades que están más estrechamente ligadas al ambiente que el tracoma, la principal causa de ceguera evitable en el mundo. Se calcula que unos 40 millones de personas están infectadas por Chlaymdia trachomatis, y 8,2 millones de ellas padecen triquiasis palpebral tracomatosa, secuela de la enfermedad que causa la ceguera.1 Las infecciones se transmiten entre las personas por medio de las secreciones oculares y por la intervención de moscas que se reproducen en las heces humanas y tienden a posarse en el ojo humano.2
No hay vacuna contra el tracoma, pero los antibióticos reducen la densidad del agente patógeno en el huésped y acortan el periodo infeccioso; por su parte, la operación quirúrgica permite reparar la inversión de las pestañas que causa el traumatismo corneal crónico y al final la ceguera. Sin embargo, las personas tratadas pueden reinfectarse, especialmente en entornos con mala higiene.3 Una forma de reducir la prevalencia del tracoma en las zonas donde es endémico consiste en distribuir antibióticos a toda la comunidad, pero esto es algo muy costoso en las zonas rurales de África y es frecuente que las personas sanas rehúsen el tratamiento.4
La Alianza para la Eliminación Mundial del Tracoma para el año 2020 (GET 2020), iniciativa encabezada por la Organización Mundial de la Salud, incluye medidas de carácter ambiental en el método SAFE, sigla en inglés que corresponde a las iniciales de: operación quirúrgica para tratar la triquiasis, antibióticos para tratar la fuente común de infección en la comunidad; limpieza facial; y mejoramiento ambiental para reducir la transmisión. Sin embargo, en informes recientes de varios países se constató que la intervención quirúrgica y la administración de antibióticos se aplicaron conjuntamente en 61% (23 de 38) de los países, mientras que solo 34% (13 de 38) de los programas nacionales incluyeron el lavado de la cara o componentes ambientales.5
La investigación acerca del tracoma se ha concentrado principalmente en el tratamiento quirúrgico y con antibióticos, lo que obedece a dos motivos. En primer lugar, hay más financiación para este tipo de investigación; y en segundo lugar, resulta más sencillo diseñar y realizar ensayos controlados con asignación al azar de estas intervenciones. Por contraste, las interacciones entre las personas y su entorno son complejas y estudiarlas exige más tiempo, lo que viene a complicar la investigación sobre el efecto de las medidas ambientales. Este sesgo de investigación en favor de la intervención quirúrgica y la antibioticoterapia ha orillado a algunos investigadores a poner en tela de juicio la importancia del abastecimiento de agua, el saneamiento y la higiene en la campaña GET 2020.6,7
A pesar de todo, hay pruebas indirectas de que el saneamiento y el lavado de la cara son necesarios para eliminar el tracoma. En el siglo XIX, esta enfermedad era común en Estados Unidos y Europa, pero se eliminó antes del descubrimiento de los antibióticos gracias al mejoramiento del abastecimiento de agua, el saneamiento y la higiene, dentro del marco del desarrollo económico general.8 En fecha más cercana, los tres primeros países (Marruecos, México y Omán) que eliminaron el tracoma gracias a la campaña GET 2020 incluyeron el mejoramiento ambiental y el desarrollo humano como parte de sus estrategias nacionales.
Las letrinas interrumpen la transmisión porque eliminan las heces fecales del ambiente, con lo que se reduce también la multiplicación de moscas. Algunas investigaciones han demostrado que en las casas dotadas de letrina disminuye el riesgo de contraer tracoma.9–11 De modo parecido, la limpieza facial de los niños se relaciona con un riesgo menor.11,12 Las intervenciones ambientales no tienen que ser costosas ni complejas. En comunidades rurales de la República Unida de Tanzanía, las letrinas sencillas de uso común construidas con materiales locales disminuyen el riesgo de tracoma.10 A pesar de que no hay análisis completos de la relación costo-eficacia de todos los componentes del método SAFE, las medidas de abastecimiento de agua y saneamiento por si solas rinden un beneficio económico neto.13
Por los motivos señalados, ponemos en duda la táctica de utilizar la intervención quirúrgica y la antibioticoterapia como medios para eliminar el tracoma cuando no se aplican suficientes medidas ambientales. Recomendamos tres medidas para que las iniciativas mundiales en contra de esta enfermedad constituyan una prevención perdurable.
La primera medida consiste en integrar las políticas de control del tracoma en las estrategias nacionales de abastecimiento de agua, saneamiento e higiene, así como de supervivencia infantil. La International Trachoma Initiative (organización no gubernamental creada por Pfizer y miembro de GET 2020) tiene 42 organizaciones afiliadas, pero solo cinco de ellas están vinculadas directamente con iniciativas ambientales. La GET 2020 debería invitar a más partes interesadas ligadas al abastecimiento de agua, el saneamiento y la higiene para mancomunar sus esfuerzos a fin de elaborar políticas más coherentes y usar los recursos con más eficacia.
La segunda es vincular la distribución de antibióticos y la intervención quirúrgica con la promoción de la higiene y el saneamiento. La recurrencia del tracoma después del tratamiento es un problema conocido.14 En muchos países donde el tracoma es endémico, como Etiopía, el Níger y la República Unida de Tanzanía, el ministerio de salud tiene a su cargo la distribución de antibióticos y el saneamiento, lo cual facilita esta vinculación.
La tercera es incluir el saneamiento y la higiene en el monitoreo y la certificación de la eliminación. Hoy por hoy, en ambos casos solo se exige la notificación de estadísticas de la enfermedad y los componentes de intervención quirúrgica y antibioticoterapia de la estrategia. El monitoreo obligatorio y el cumplimiento de objetivos ambientales, como un 100% de uso de letrinas, brindaría la seguridad de que el tracoma no reaparecerá. Con esto también se enriquecería el acervo de datos científicos, lo que a su vez facilitaría la evaluación de la costoeficacia y la formulación de recomendaciones válidas.
Una estrategia a medias no puede llamarse estrategia. Al incluir medidas ambientales, la campaña contra el tracoma tendría la posibilidad de dar un ejemplo destacado del control sostenible de enfermedades infecciosas. Habría que estar ciego para no reconocer esta oportunidad y aprovecharla. ■
Referencias
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