世界卫生组织简报

泰国:有代价的人人享有卫生保健

2002年以来,泰国实行了覆盖全民的医疗保险制度。在我们有关卫生筹资的第二篇系列文章中,Apiradee Treerutkuarkul将探索用于终末期慢性肾病的肾脏替代疗法如何使医疗保险制度的资源吃紧。

第88期,第2号,2010年2月,81-160

1998年,21岁的Thunyalak Boonsumlit病倒了,她的父母有些担心,随即将她送往医院。“我本以为是食物中毒”,她回忆道。可是医生告诉她,她患上了急性肾病,如不立即治疗,就会死亡。还有更多的坏消息:尽管她的父母参加了泰国公务员医疗保险制度的保险,但该制度只涵盖20岁以下的受扶养人。Boonsumlit接受治疗一个月后被送回家。

在2002年,泰国对其公共卫生供资系统进行了改革,把覆盖面扩大到无保险的1800万人以及原来由较不全面的计划涵盖的另外2900万人。

在泰国,血液透析的需求急剧上升。
泰国国家卫生安全办公厅
在泰国,血液透析的需求急剧上升。

筹备了四分之一个世纪的一个项目得以实现,最初是在1975年为穷人创建了社会福利制度。新的制度提供全面的卫生保健,不仅包括基本的条件,例如免费处方药物、门诊服务、住院和疾病预防,而且包括费用较高的医疗服务,例如放射治疗、手术以及事故和急救的重症监护。但由于预算制约,不涵盖肾脏替代疗法。Boonsumlit和患该病的成千患者只能依靠自己。

“我们担心肾脏替代疗法可对系统造成负担。糖尿病和高血压等导致肾病的主要健康风险尚未得到良好控制”,监督全民保险制度的国家卫生安全办公厅副秘书长Prateep Dhanakijcharoen博士说。而且,肾脏替代疗法的费用很高。血液透析的费用约为每年40万泰国铢(12100美元)。这比国家卫生安全办公厅一揽子福利计划小组委员会为药物和治疗规定的每一质量调整生命年阈值,即10万泰国铢(3000美元),要高三倍。该阈值被采用为国家基准。

Dhanakijcharoen认为全民保险制度的计划从一开始就应包括肾病。公共卫生部国际卫生政策规划主任Viroj Tangcharoensathien博士也有同感。这是一个简单的公平性问题:“泰国有三种卫生保健制度”,他说。“只有全民保险制度不包括肾脏替代疗法。”

Thunyalak Boonsumlit
世卫组织/Apiradee Treerutkuarkul
Thunyalak Boonsumlit

在2005年,Boonsumlit再次病倒并被诊断为终末期肾病。在一年中,她的父母不得不支付40万00泰国铢(12100美元)的透析费用。这次她被告知,如果能找到适当的捐献者,肾移植是最佳的方案。手术费需要30万泰国铢(9000美元)。Boonsumlit的母亲捐献了一只肾脏,而且她和她的丈夫再次支付了所有帐单,包括预防排斥新肾脏所需的移植后药物的费用。

但是,社区要求改革的压力越来越大。把一辈子的积蓄用于支付19年医疗的Subil Noksakul和像他一样的人不甘心被当作贱民。“我曾经有过700万泰国铢的积蓄。但现在我所有的积蓄都没了”,他说。与所有其他人一样,他认为不能接受的是,依靠公共资金的公务员医疗保险制度和社会保险制度都可报销肾病治疗费用,而全民保险制度却不能。

在2006年,Noksakul建立了泰国肾脏俱乐部,以便提高肾病患者对其权利的认识并对国家卫生安全办公厅施加压力以提供治疗。最后在2008年1月,时任公共卫生部长的Mongkol Na Songkhla屈服于公众压力,把肾脏替代疗法纳入该保险制度。对Boonsumlit, Noksakul和其他成千肾病患者而言,这是一个重要关头。

自2008年以来,治疗需求不断急剧上升。这毫不奇怪。据Dhanakijcharoen说,国家卫生安全办公厅1200亿泰国铢(36.2亿美元)的年度预算总额中有25亿泰国铢(7600万美元)调拨用于肾脏替代治疗,其中8000名患者接受血液透析,4000名接受腹膜透析。为了满足全部需求,这种治疗将需要大量增加资金供应。

Subil Noksakul
世卫组织/Apiradee Treerutkuarkul
Subil Noksakul

“肾脏替代治疗的费用只占总预算的2%以下”,他说。但他警告,如果泰国不能注重于预防和减少新的病例,费用可大幅度增长。

公共卫生部的Tangcharoensathien说得更加直率:“如果没有其它措施,充分加强肾脏替代治疗以针对终末期肾病患者可占用全民保险制度年度预算的12%以上,并将其推到金融危机的边缘”,他说。

通过鼓励病人在家自己进行腹膜透析,国家卫生安全办公厅力图减少一些费用。这种透析是由病人定期向腹腔内注射液体并在晚些时候将其导出,从而过滤自己的血液。Tangcharoensathien认为护士可发挥关键性的作用,训练病人和家庭成员使用全民保险制度免费提供的设备。同时,继续接受费用更高的血液透析的病人现在必须支付治疗总费用的三分之一。

鉴于更大的感染风险以及随后与腹膜透析相关的开支(每年多达24万泰国铢(7300美元)),家庭治疗是否会对费用产生重大影响还值得讨论。但是,农村病人可节约每周两次前往省城血液透析中心的路费,而这是贫穷病人所承担不起的。国家卫生安全办公厅的目标是把腹膜透析费用减少到每年约20万泰国铢(6000美元)。

Viroj Tangcharoensathien博士认为,鼓励更健康的生活方式将有助于减少慢性病的费用。
世卫组织/Apiradee Treerutkuarkul
Viroj Tangcharoensathien博士认为,鼓励更健康的生活方式将有助于减少慢性病的费用。

可能更有希望成功的是政府改善国家肾脏卫生的更广泛运动。今年将开始筛查糖尿病和高血压,作为25亿泰国铢(7600万美元)项目的一部分。据国家卫生安全办公厅的Dhanakijcharoen说,该项目将涉及全国5500个社区和城市。“尽管当前的健康促进基金仍然不够,但这对在当地居民中预防和早期发现糖尿病和高血压是一个良好的开端”,Dhanakijcharoen说。他还说,鼓励更健康的生活方式也将有助于减少慢性病的费用及其对卫生预算造成的负担。

Tangcharoensathien也表示同意:“如果政府调拨更多的预算用于该制度,国家卫生安全办公厅就能够更多地投资于减少健康风险,人们首先就不会得肾病。”

两人都期待最近的全民普及行动获得成功。他们对使用相当于国内生产总值4%的卫生总支出所取得的成就感到自豪——相比之下,世界中位数值为国内生产总值的6.2%,在中低收入国家为4.5%。Dhanakijcharoen说:“我们希望让世界知道,不一定只在有钱时才能实行全民卫生保健制度;重要的是要持之以恒。但献身精神是必不可少的。” ■

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