مجلة منظمة الصحة العالمية

تحقيق النجاح في تنظيم الأسرة في المناطق الريفية في أفغانستان

Douglas Huber a, Nika Saeedi b & Abdul Khalil Samadi c

a. Management Sciences for Health, 784 Memorial Drive, Cambridge, MA, 02139, United States of America.
b. Early Recovery Team, Bureau for Crisis Prevention and Recovery, United Nations Development Programme, Kabul, Afghanistan.
c. STEP Health and Development Organization, Kabul, Afghanistan.

المراسلة مع دوغلاس هوبر (البريد الإلكتروني: DouglasHuber777@yahoo.com)

(تقديم البحث: 24 أيلول/سبتمبر2008 – استلام النسخة المدقَّقة: 13 أيار/مايو 2009 – القبول: 5 حزيران/يونيو 2009 – النشر على الإنترنت في: 8 كانون الأول/ديسمبر 2009)

ننشرة منظمة الصحة العالمية 2010؛ 88؛227-231 doi: 10.2471/BLT.08.059410

المقدمة

يبلغ خطر وفيات الأمهات في أفغانستان واحد من كل ثمانية ولادات، وهو ثاني أعلى معدل في العالم، ويعود ذلك إلى أن معدل وفيات الأمهات يبلغ 1800 حالة وفاة لكل 000100 مولود حي، ومعدل الخصوبة الكلية هو 6.8 مولود.(1)، 2 لم يكن الأثر المحتمل لاستخدام وسائل منع الحمل على وفيات الأمهات في أفغانستان معروفاً، إلا أن التقديرات العالمية تقول بإمكانية تجنب ما يصل حتى 35٪ من وفيات الأمهات من خلال منع الحمول غير المتعمدة.(3)

اعتقد كل من الجهات المانحة وراسمو السياسات في أفغانستان بأن استخدام موانع الحمل الحديثة سيتعرض إلى المقاومة وسيتقدم بشكل بطيء. بعد 23 عاماً من الصراع المسلح، نصّت مبادرة الرعاية الصحية الأولية الجديدة في وزارة الصحة العمومية، وتدعى الحزمة الأساسية للخدمات الصحية، على التعاقد مع المنظمات غير الحكومية لتقديم الخدمات في المناطق الريفية.(4-5)5 قام المتطوعون العاملون في صحة المجتمع بتوفير الرعاية الصحية للنساء والأطفال، بما في ذلك وسائل منع الحمل المجانية في إطار مشروع العلوم الإدارية للصحة لتوسيع الرعاية الصحية المجتمعية في المناطق الريفية في أفغانستان (REACH).

قامت العلوم الإدارية للصحة ضمن المشروع المذكور بإطلاق مشروع ثانوي صغير لتسريع استخدام وسائل منع الحمل (ACU)، الذي مولته مؤسسة ويليام وفلورا هيوليت لتعزيز خدمات وسائل منع الحمل. قام العاملون الصحيون المجتمعيون ضمن مشروع توسيع الرعاية الصحية المجتمعية في المناطق الريفية REACH بتوزيع القسم الأكبر من وسائل منع الحمل،(4-6) وقد شجعت وزارة الصحة العمومية على الشروع في اتخاذ تدابير مبتكرة لتعزيز تنظيم الأسرة.

الطرائق

قمنا باختيار ثلاث مناطق ضمن مشروع توسيع الرعاية الصحية المجتمعية في المناطق الريفية REACH لتنفيذ مشروع تسريع استخدام وسائل منع الحمل ACU (الجدول 1) والتي امتلكت نظاماً جيداً للإبلاغ عن البيانات، بدون تسويق اجتماعي (مثل بيع وسائل منع الحمل عن طريق الصيدليات)، مع أمن جيد، وإمكانية وصول على مدار السنة. قدمت هذه الخدمات أربع منظمات غير حكومية أفغانية وهي: تنسيق المساعدة الإنسانية، ومؤسسة بختار للتنمية، ومنظمة ستيب للصحة والتنمية، ووكالة المساعدة والتنمية في أفغانستان. قام اثنان من العاملين الصحيين المجتمعيين (ذكر وإنثى) بخدمة 100-150 عائلة، في كل منها امرأة في سن الإنجاب.

تم استخدام الاعتيان في مجموعات لضمان الجودة في المسوحات القاعدية والنهائية لمشروع توسيع الرعاية الصحية المجتمعية في المناطق الريفية REACH بهدف توليد المعطيات حول انتشار وسائل منع الحمل من 13 مقاطعة. تمت مقارنة التغير في معدل انتشار موانع الحمل بين مشروعي REACH وACU الذي رصد معدلات الانتشار من الخرائط المجتمعية التي رسمها العاملون الصحيون المجتمعيون فقط، في حين شملت معطيات REACH جميع النساء اللاتي تلقين الخدمة بوساطة العاملين الصحيين المجتمعيين أو العيادات ، مع بقاء جزء صغير دون خدمة.

تم التحقق من استخدام وسائل الحمل في نهاية المشروع عن طريق زيارة 10-15 مستخدم أبلغ عنه كل عامل صحي مجتمعي (150 مستخدم في الموقع الواحد). أجرينا أخذ العينات المتتابع من العائلات التي تستخدم موانع الحمل بالاعتماد على بداية عشوائية. تم إجراء مقابلة خارجية لسؤال كل عائلة. كما تم التحقق من استخدام الحقن من خلال مشاهدة بطاقة الزبون قبل انقضاء الموعد القادم لحقنة اثلاثة الأشهر. أما مستخدمو حبوب منع الحمل فقد كان عليهم إظهار العلبة المستخدمة حالياً وأن يستطيعوا وصف الاستخدام الصحيح لها. لقد وفرت أسئلة السبر هذه ضمانات أكبر حول الاستخدام الفعلي من المسوح النمطية. لقد قدمت الحوارات مع قادة المجتمع، والعائلات، وموظفي العيادة، والقادة الدينيين فهماً متيناً لتطوير الابتكارات، والتي تم اختبارها وقبولها في المناطق الثلاثة خلال فترة 8 أشهر.

اعتقد العديد من مقدمي الخدمة وقادة المجتمع بأن وسائل منع الحمل هي أكثر خطورة من الحمل. كما تضمنت المفاهيم الخاطئة الأخرى من الأطباء والقابلات والمجتمعات ما يلي : (أ) إن وسائل منع الحمل الحديثة تسبب العقم؛ (ب) إن وسائل منع الحمل القابلة للحقن تقلل من حليب الثدي لذا لا ينبغي استخدامها بعد الولادة حتى يأتي الحيض؛ (ج) النساء اللواتي يعملن بجد أو لديهن ستة أطفال أو أكثر سوف يقذفون اللولب الرحمي خارجاً، (د) يمكن استخدام الحبوب المكونة من البروجستين فقط بالتبادل مع الحبوب المشتركة.

قمنا بتحديث المعلومات حول وسائل منع الحمل، واستخدمنا اقتباسات من القرآن الكريم عن المباعدة بين الولادات ثم علّمنا النساء والرجال حول الاستخدام الصحيح والآثار الجانبية غير الضارة الشائعة. تم تقديم إرشادات مكتوبة قصيرة للأزواج حول وسائل منع الحمل عن طريق الفم والحقن لجميع الأسر المشاركة في المشروع والبالغ عددها 3708 أسرة. ترافقت كل طريقة مع آية من القرآن الكريم، مما وافق عليه علماء الدين، تدعو إلى إتمام عامين من الرضاعة الطبيعية وبالتالي المباعدة بين الحمول. فيما شددت الرسائل حول وسائل الحقن على فعاليتها وسلامتها، مع شرح التغييرات في نزف الحيض وأشارت إلى أن المرأة تحتاج قرابة 7 أشهر حتى عودة خصوبتها بعد الحقنة الأخيرة. وبالمثل، فيما يتعلق بوسائل منع الحمل الفموية فقد أشرنا إلى أمنها وسلامتها عند استخدمها كل يوم، وعلى إمكانية استخدامها في أي سن، مع عودة الخصوبة عند إيقافها، في حين يضعف نزيف الطمث في العادة وهو أمر طبيعي وصحي.

تم إدراج تعليمات بسيطة حول طريقة الاستخدام. ووجدت النساء الأميات أحد أفراد الأسرة أو الجيران الذين يستطيعون قراءة التعليمات، واستخدم علماء الدين هذه الإرشادات لتوعية المجتمعات. كان لدى العاملين الصحيين المجتمعيين معلومات مماثلة بالاضافة الى توجيهات بشأن تدبير الآثار الجانبية.

استندت تقديراتنا بأن حبوب منع الحمل والحقن أكثر أماناً بقرابة 300 مرة من الحمل على مقارنة الوفيات الموثقة الناتجة عن وسائل منع الحمل الفموية مع معدل وفيات الأمهات في أفغانستان.(7- 8) لقد افترضنا وجود خمس وفيات يمكن أن تعزى إلى وسائل منع الحمل لكل 100000 امرأة - سنة، إذ كان الفحص الطبي والمتابعة من الأمور الأساسية، و1500 حالة وفاة لكل 000100 امرأة لا تستخدم وسائل منع الحمل في السنة، على افتراض بأن نسبة النساء اللواتي سيحملن تبلغ 85٪. لقد فهم مقدمو الخدمة والمجتمعات بسهولة رسالتنا حول الاختطار والمنافع.

تركزت مخاوف علماء الدين على السلامة والعقم، أكثر من الدين. لقد قبل رجال الدين السبع والثلاثون في مناطق المشروع من خلال الحوار مفهوم المباعدة بين الولادات باستخدام وسائل منع الحمل الحديثة. هذا لا يعني بأن جميع رجال الدين الأفغان سيصادقون سريعاً على وسائل منع الحمل الحديثة.

إن المباعدة بين الولادات من 3-5 سنوات مقارنةً مع أقل من 15 شهراً ترتبط مع زيادة بمقدار 2.4 ضعف في بقيا الطفل مدة 5 سنوات وبمقدار 2.5 ضعف في تحسين بقيا الأمهات.(9) بعد عرض هذه المعلومات بدأ العديد من علماء الدين بالتأكيد على أهمية المباعدة بين الولادات خلال صلوات الجمعة.(10) أعطت وزارة الصحة العمومية الإذن للعاملين الصحيين المجتمعيين من أجل إعطاء الحقن الأولى من ديبو بروفيرا® (أسيتات ميدروكسي بروجيسترون) على أساس تجريبي. كانت تعلميات العاملين الصحيين المجتمعيين في السابق تقتصر على إعطاء الحقنة الثانية والحقن اللاحقة فقط.

النتائج

لقد حقق مشروع توسيع الرعاية الصحية المجتمعية في المناطق الريفية REACH زيادةً في استخدام وسائل منع الحمل من 16٪ إلى 26٪، على مدى فترة سنتين في 13 مقاطعة. وحقق مشروع تسريع استخدام وسائل منع الحمل ACU زيادةً في استخدام وسائل منع الحمل بقرابة 24-27٪ في المواقع الثلاثة على مدى 8 أشهر (الشكل 1). عموماً، ازداد عدد مستخدمي وسائل منع الحمل من 532 إلى 1469 بين 3708 امرأة. ازداد الاستخدام في كل من المناطق التالية: فرزة من 188 إلى 726 بين 2136 امرأة؛ وفي إسلام قالا من 168 إلى 370 بين 840 امرأة؛ وفي تورماي من176 حتى 373 من بين 732 امرأة.

الشكل 1. معدلات انتشار وسائل منع الحمل في مشروعي تسريع استخدام وسائل منع الحمل ACU وتوسيع الرعاية الصحية المجتمعية في المناطق الريفية REACH، أفغانستان.
الشكل 1. معدلات انتشار وسائل منع الحمل في مشروعي تسريع استخدام وسائل منع الحمل ACU وتوسيع الرعاية الصحية المجتمعية في المناطق الريفية REACH، أفغانستان.
أ تمثل معطيات مشروع تسريع استخدام وسائل منع الحمل ACU العائلات الريفية المخدمة حصرياً تقريباً من العاملين الصحيين المجتمعيين.

لقد كانت الزيادة الأكبر في استخدام وسائل منع الحمل القابلة للحقن، الأمر الذي نعزوه إلى تدريب العاملين الصحيين المجتمعيين حول نشر استخدامها عن طريق تقديم التوعية الجيدة. رحب الناس بتقديم الحقن بسبب رحلة المشي الطويلة التي تتطلبها زيارة العيادة من ساعتين إلى أربع ساعات ذهابا وإيابا.

اختلف استخدام وسائل منع الحمل الفموية بين المناطق، فقد انخفض بشكل طفيف في تورماي، في حين ازداد بشكل كبير في فرزة، وتغيّر قليلاً في إسلام قالا (حيث كانت الحقن ذات شعبية). ازداد استخدام العازل الذكري على نحو مفاجئ في تورماي لكنه بقي منخفضاً في مناطق أخرى، فقد امتلك أفراد مجموعة الهازارا العرقية من تورماي، والذين هاجر العديد منهم إلى الجمهورية الإسلامية في إيران خلال حكم طالبان، بعض الخبرة حول العازل الذكري. أيضاً استخدم علماء الدين أنفسهم العازل الذكري، وفي تورماي، كان من المقبول استخدام العاملين الصحيين المجتمعيين للتعليمات المصورة حول استخدام العازل الذكري لتعليم طريقة الاستخدام الصحيحة. راجع الإطار 1 للإطلاع على موجز حول أهم الدروس المستفادة.

الإطار 1. ملخص لأهم الدروس المستفادة

  • ستتقبل المجتمعات الريفية التقليدية بسرعة وسائل منع الحمل الحديثة، لا سيما عن طريق الحقن، والتي يقدمها العاملون الصحيون المجتمعيون عندما يتعلم الناس حول كل من الأثار الجانبية الشائعة غير الضارة والاستخدام الصحيح.
  • كانت المفاهيم الطبية الخاطئة أكثر أهمية من الحواجز الثقافية والدينية.
  • كانت مشاركة الرجل حيوية في دعم زوجاتهم لاستخدام وسائل المباعدة بين الولادات. عند تعليم الرجال أظهروا ممارسات إيجابية حول المباعدة بين الولادات لصحة الأم والطفل.

المناقشة

لقد كانت الاستجابة للتجربة فريدة من نوعها في أفغانستان فيما يخص الفهم السريع لوسائل منع الحمل في المجتمعات الريفية المحافظة، وتأييد هذا النموذج من قبل وزارة الصحة العمومية لمتابعته على نطاق وطني في أفغانستان. ونحن نعزو هذه الإنجازات إلى النقاط التالية: (أ) صياغة تدخلات تنظيم الأسرة بعد مناقشات متعمقة مع قادة المجتمع، سواء من الرجال أو النساء؛ و(ب) إشراك النساء في الإشراف على العاملين الصحيين المجتمعيين، وتنظيم لجان للمرأة ضمن لجان صحة المجتمع (مجالس الشورى)، و(ج) التغلب على المفاهيم الخاطئة الشائعة حول العقم والضرر الناجم عن وسائل منع الحمل، والتي جرى سهواً التأكيد عليها من خلال التدريب عن الآثار السلبية النادرة والتحري الطبي؛ و(د) استخدام الخبرات الدولية لإنشاء رسائل إيجابية وسليمة من الناحية الفنية ومرتكزة على المشورة؛ و(ه) التأكيد على سلامة وسائل منع الحمل مقارنة مع مخاطر الحمل؛ و(و) تثقيف الناس حول المباعدة بين الولادات لصحة الأم والطفل بما يتفق مع التعاليم الإسلامية؛ (ز) إدماج الرجال، ولا سيما علماء الدين، في مجال التعليم حول وسائل منع الحمل وتشجيع المباعدة بين الولادات؛ و(ح) ضمان إمدادات وفيرة من وسائل منع الحمل ؛ و(ط) التعاون الوثيق مع وزارة الصحة العمومية التي وافقت على الابتكارات ونشر النتائج.

ساهمت اللقاءات مع القادة الدينيين وقادة المجتمع الآخرين ، بما في ذلك اللجان الصحية والعاملون الصحيون المجتمعيون والأزواج بشكلٍ هام في تنمية الثقة وتأكيد قبول الابتكارات، مثل السماح للعاملين الصحيين المجتمعيين بالبدء باستعمال وسائل منع الحمل عن طريق الحقن.

لقد ثبت أن استخدام الحقن من قبل العاملين الصحيين المجتمعيين أمر آمن ومقبول للسكان المسلمين في المناطق الريفية الأخرى.(11-12) أظهرت التجارب المجتمعية الحديثة في أوغندا أن العاملين الصحيين المجتمعيين هم أفضل في تطبيق معايير الرعاية من أجل تقديم الحقن المقارنة مع العيادات.(13)

تشمل محددات الدراسة عدم وجود مجموعة مراقبة رسمية. ومع ذلك، يساهم عدم وجود مدخلات منافسة في إمكانية عزو التغييرات إلى مشروع تسريع استخدام وسائل منع الحمل ACU. إن مشروع توسيع الرعاية الصحية المجتمعية في المناطق الريفية REACH يوفر مصدراً معقولاً للمعطيات المقارنة. قد يكون من الصعب تكرار التجربة، نظراً للحاجة إلى إجراء حوار معمق واستخدام خبراء تقنيين دوليين وتدريب ماهر. لقد حالت المدة القصيرة للمشروع دون جمع المعطيات حول معدلات انتشار وسائل منع الحمل الطويلة الأمد. لا يمكن تقييم استدامة نتائج المشروع، على الرغم من أن التوسع الوطني سيقدم معلومات عن التقدم المحرز في المستقبل.

تم الاستمرار في الرصد والتقييم لضمان تسجيل دقيق لمستخدمي وسائل منع الحمل على الخرائط المجتمعية، ولتتبع التقدم المحرز ولدعم العاملين الصحيين المجتمعيين والمجتمعات. كما ساهم مديرو المشاريع الخبراء بشكل كبير، من خلال اتصالهم الجيد مع المجتمع، وتعلمهم عن المفاهيم الخاطئة واختراعهم لتدخلات فعّالة. ومكنت معينات العمل الجيدة والمعلومات السليمة من التقدم السريع.

إن استخدام وسائل منع الحمل هو أمر حاسمٌ من أجل الوصول إلى المرامي الإنمائية للألفية التي أقرتها الأمم المتحدة.(3-14) شملت العقبات التي تحول دون استخدام وسائل منع الحمل كل من عدم الوصول، والمفاهيم الخاطئة، وتدني وضع المرأة، والمعايير غير الملائمة ومواقف مقدمي الخدمة.(15) سيتم تطبيق الأسلوب المتبع بهذا المشروع والذي امتاز بالمرونة ومراعاة الحساسيات الثقافية في كثير من المجتمعات الريفية.

الاستنتاج

يزداد استخدام وسائل منع الحمل بسرعة في المناطق الريفية عندما يتلقى العاملون الصحيون المجتمعيون كل من الدعم والتوجيه. يتطلب تنشيط عملية تنظيم الأسرة نموذجاً جديداً حول الاختطار – المنفعة لمقارنة اختطارات وسائل منع الحمل مع مخاطر الحمل ولإعادة التركيز إلى احتياجات المجتمع بدلاً من التحري الطبي. بعد أن تابعت وزارة الصحة العمومية نجاح نظام الإيصال المبسّط، قامت الوزارة باعتماد نموذج مشروع تسريع استخدام وسائل منع الحمل ACU لرفع مستوى خدمات وسائل منع الحمل على الصعيد الوطني.■


الشكر

نشكر وزارة الصحة العمومية في أفغانستان والمنظمات غير الحكومية الإفغانية التي نفذت المشروع (تنسيق المساعدة الإنسانية، ومؤسسة بختار للتنمية، ومنظمة ستيب للصحة والتنمية، ووكالة المساعدة والتنمية في أفغانستان) والزملاء في العلوم الإدارية للصحة.

التمويل: مؤسسة ويليام وفلورا هيوليت. .

تضارب المصالح: لم يصرح بشىء .

المراجع

شارك