مجلة منظمة الصحة العالمية

نتائج المعالجة بمضادات الفيروسات القهقرية في عيادة حضرية في شمالي الهند

Surendra K Sharma a, Sahajal Dhooria a, KT Prasad a, Ninoo George a, Sanjay Ranjan a, Deepak Gupta a, Vishnubhatla Sreenivas b, Tamilarasu Kadhiravan c, Sunita Miglani a, Sanjeev Sinha a, Naveet Wig a, Ashutosh Biswas a & Madhu Vajpayee d

a. Department of Medicine, All India Institute of Medical Sciences, Ansari Nagar, New Delhi, 110029, India.
b. Department of Biostatistics, All India Institute of Medical Sciences, New Delhi, India.
c. Department of Medicine, Jawaharlal Institute of Post-Graduate Medical Education and Research, Puducherry, India.
d. Department of Microbiology, All India Institute of Medical Sciences, New Delhi, India.

المُراسَلَة مع سوريندرا ك شارما: (البريد الإلكتروني: sksharma@aiims.ac.in)

(تقديم البحث: 17 حزيران/ يونيو2009 – استلام النسخة المدقَّقة: 26 تشرين الأول/ أكتوبر 2009 – القبول: 18 تشرين الثاني/ نوفمبر2009)

نشرة منظمة الصحة العالمية 2010؛ 88؛222-226 doi: 10.2471/BLT.09.068759

المقدمة

قُدّر عدد المصابين بعدوى فيروس العوز المناعي البشري عالمياً مع نهاية عام 2007 بنحو 33.2 مليون شخص.(1) وقد خفّض إدخال المعالجة بمضادات الفيروسات القهقرية كثيراً من معدلات المراضة والوفيات بين هؤلاء المصابين في مختلف البلدان المتقدمة والنامية،(2-5) بيد أنّه لم يتم حتى الآن الإبلاغ عن نتائج هذه المعالجة المُدرجة ضمن البرنامج الوطني للمعالجة المضادة للفيروسات القهقرية في الهند.

الخلفية

الهند دولةٌ ناميةٌ فيها ما يقرب من 2.4 مليون شخص متعايش مع فيروس العوز المناعي البشري مع معدل انتشار وطنيٍّ لعدوى البالغين به يصل إلى نحو 0.36%.(1) وحتى عام 2004، كانت المعالجة بمضادات الفيروسات القهقرية متاحة فقط لمجموعة فرعية من المرضى من خلال القطاع الخاص، وبالتالي كانت معظم جمهرة المصابين بالعدوى غير قادرة على تحمل تكاليف تلك المعالجة. أُطلق البرنامج الوطني للمعالجة بمضادات الفيروسات القهقرية في الهند في 1 نيسان/أبريل 2004 في إطار مبادرة من وزارة الصحة ورعاية الأسرة في حكومة الهند. بدأ تنفيذ البرنامج في ثمان مؤسسات في ست ولايات ذات معدلات انتشار عالية بعدوى فيروس العوز المناعي البشري وفي إقليم العاصمة الوطنية لدلهي. وبحلول كانون الأول/ديسمبر 2008، تم تشغيل 197 مركزاً للمعالجة المضادة للفيروسات القهقرية في 31 ولاية وإقليماً اتحادياً، مع حصول أكثر من 193000 مريض على تلك المعالجة مجاناً من هذه المراكز.(6)

الوضع

قيّمنا مركزاً للمعالجة المضادة للفيروسات القهقرية كان قد افتتح في مستشفى معهد عموم الهند للعلوم الطبية، نيودلهي في أيار/مايو2005، وذلك بهدف التحقّق من كفاءة البرنامج الوطني للمعالجة المضادة للفيروسات القهقرية.

يُقدّمُ مستشفى معهد عموم الهند للعلوم الطبية الرعاية الثالثية لسكان دلهي والولايات المجاورة لها، ومعظم مرضاه من الطبقات الاجتماعية الاقتصادية الدنيا، ويميل المصابون منهم بعدوى فيروس العوز المناعي البشري إلى القدوم في مراحل متقدمة من الإصابة بمرض الأيدز، وتتم عادةً إحالتهم إلى مركز المعالجة بمضادات الفيروسات القهقرية في المستشفى. يعمل في المركز موظفُ ارتباط وطبيبان وفنّيُّ مختبر وصيدليّ وممرض (يعمل أيضاً في التثقيف الصحي الخاص بمرض الأيدز) وشخص يقوم بالتوعية حول المعالجة بمضادات الفيروسات القهقرية ومديرٌ للمعطيات وعاملٌ صحيٌّ مجتمعيّ. يأتي الدعم الماليّ واللوجستيّ للمركز من المنظمة الوطنية لمكافحة مرض الأيدز عبر جمعية ولاية دلهي لمكافحة هذا المرض.

تنشر هذه الورقة نتائج إيتاء المعالجة بمضادات الفيروسات القهقرية من خلال عيادةٍ بمستشفى معهد عموم الهند للعلوم الطبية، وتسلط الضوء على بعض المشاكل التي واجهتها في تنفيذ هذه المعالجة.

الطرائق

أجرينا دراسة ملاحظة استباقية تضمنت مرضىً لم يتلقوا سابقاً المعالجة المضادة للفيروسات القهقرية، وأخضعوا لها بين أيار/مايو 2005 وتشرين الأول/أكتوبر 2006، وذلك لتقييم فعالية البرنامج الوطني للمعالجة المضادة للفيروسات القهقرية في مستشفى معهد عموم الهند للعلوم الطبية. أُعطيت المعالجة لهؤلاء المرضى وفقاً للدلائل الإرشادية الخاصة بالمنظمة الوطنية لمكافحة مرض الأيدز.(7) يتألف النظام من ثلاثة مثبطات للمُنْتَسِخَة العَكْسِيَّة، اثنان نوكليوزيديَّان وواحدٌ غير نوكليوزيديّ؛ وشملت الأدوية المتوافرة كلاً من الإيفافيرينز واللاميفودين والنيفيرابين والزيدوفودين، والتي تم صرفها مباشرة إلى المرضى أو ممثليهم المفوضين.

شوهد المرضى بعد أسبوعين من بدء المعالجة ثم شهرياً، وتم خلال كل زيارة تقييم المرضى فيما يخص سمية الدواء والتحسن السريري والعداوى الانتهازية. كما تم تقييم مدى الاِمْتِثَال من خلال تعداد أقراص الدواء، وجرى تشجيع المرضى على الاِمْتِثَال للعلاج عبر التوعية. تم الاتصال هاتفياً بالمرضى الذين لم يحضروا في غضون أسبوع من الزيارة المقررة. وقِيْسَ تعداد لمفاويات عنقود التمايز الرابع (CD4+) (خلية/ميكرولتر) عند خط الأساس وعلى فترات بفواصل 6 أشهر خلال فترة المتابعة. جرى اتقاء العداوى الانتهازية وعلاجها وفقاً للدلائل الإرشادية للمنظمة الوطنية لمكافحة الأيدز، وأُعطي العلاج المضاد للسل وفقاً للدلائل الإرشادية للبرنامج الوطني لمكافحة السل.(8)

النتائج

خلال الفترة بين 1 أيار/مايو2005 و31 تشرين الأول/أكتوبر 2006، سجّلَ في عيادة المعالجة بمضادات الفيروسات القهقرية 1325 مريضاً، كان بينهم 631 مراهقاً لم يخضعوا لهذه المعالجة سابقاً، وبالتالي فهم فقط مؤهّلون للدخول في هذه الدراسة، وهم الذين يعرضُ الجدول 1 خصائص خط الأساس الخاصة بهم. كان متوسط عمر المرضى 36 عاماً (الانحراف المعياري: ±8.69)، ومتوسط الوزن 54 كغ عند الذكور (الانحراف المعياري: ±10.03) و44 كغ عند الإناث (الانحراف المعياري: ±8.68)، ومتوسط مَنسَب كتلة الجسم 19.25 كغ/م2 (الانحراف المعياري: ±3.19)، ومتوسط الهيموغلوبين 11 غ/دل (الانحراف المعياري: ±2.38)، ووسطي تعداد لمفاويات عنقود التمايز الرابع (CD4+) 100 (المجال الربيعي: 59-159). تمت متابعة جميع المرضى حتى 31 نيسان/أبريل 2009؛ وبلغ وسطي فترة المتابعة 21 شهراً (المجال: 0-36 شهراً). ومع نهاية الشهر السادس والثلاثين، بقي 344 من 631 مريضاً (55%) تحت المتابعة، وفُقد 139 (22%) من المتابعة، وتوفي 77 (12%)، ونُقِلَ 71 (11%) إلى مراكز المعالجة بمضادات الفيروسات القهقرية الأخرى التي تمولها المنظمة الوطنية لمكافحة الأيدز. ومن بين أولئك الذين توقفت متابعتهم، فُقد 60% خلال الأشهر الثلاثة الأولى و84% مع اكتمال السنة.

كانت هناك زيادة متسقة في وسيط تعداد لمفاويات عنقود التمايز الرابع (CD4+) خلال فترة الدراسة (الشكل 1)، حيث كان هذا التعداد عند 421 من 440 مريضاً (96%) بعد 6 أشهر أكبر مما كان عليه عند خط الأساس. ازداد وزن 61% من المرضى إجمالاً: ارتفع الوسطي من 50 كغ عند خط الأساس إلى 57.5 كغ في الشهر 36. وبالمثل، ارتفع مَنسَب كتلة الجسم من وسطي قدره 19.2 عند خط الأساس إلى 21.6 في في الشهر 36.

الشكل 1. التغيرات في وسيط تعداد لمفاويات عنقود التمايز الرابع (CD4+) على مدى 36 شهراً في دراسة نتائج المعالجة بمضادات الفيروسات القهقرية في مركزٍ للرعاية الثالثية في شمال الهند، 2005-2006

أظهر تحليل البُقيا أنّ نسبة من بقوا أحياءً من المرضى هي 90% بعد 6 أشهر و87% في الشهر 12 و84% في نهاية الشهر 36. كان معدل الوفيات الإجمالي 8.5 لكل 100 من سنوات المرضى، ومعدل الوفيات بعد 90 يوماً 5.8 لكل 100 من سنوات المرضى. لم يكن هناك اختلافٌ يُعتدّ به في البقيا بين المرضى المصابين بالسل وغير المصابين به (P=0.623). بلغ مجموع من احتاج من المرضى لتبديلٍ في خط العلاج الأول 192 مريضاً (30%)، وأكثر أسباب ذلك شيوعاً هي الشروع في العلاج المضاد للسل (127 مريضاً، 66%) والتفاعلات الضائرة للأدوية (57 مريضاً، 30%) وفشل العلاج (8 مرضى، 4%).

المناقشة

تثبت هذه الدراسة أنه يمكن أن يكون إيتاءُ المعالجة بمضادات الفيروسات القهقرية فعّالاً من خلال برنامج وطني في وضعٍ محدود الموارد. أظهر معظم المرضى الذين شملتهم الدراسة استجابةً سريريةً جيدةً للعلاج، وهو ما يدلّل عليه اكتساب الوزن والتحسّن الكبير في تعداد لمفاويات عنقود التمايز الرابع (CD4+). هذا وقد كان نحو 82% من المرضى قد وصلوا إلى مرحلة متقدمة من المرض (المرحلة 3 أو 4 وفقاً لمنظمة الصحة العالمية) عند قدومهم إلى المركز مما يسلط الضوء على ضرورة التشخيص والعلاج المبكرَيْن. كان معدل الوفيات الإجمالي في دراستنا أعلى مما بُلِّغ عنه في البلدان المتقدمة والنامية الأخرى،(10-11)، وإن كان معدل الوفيات بعد 90 يوماً مماثلاً للمعدل الملاحظ في دراسة أخرى.(10)

لم نجد أي ارتباطٍ يُعتدّ به بين مرض السل والوفيات، وهو ما ينسجم مع الدراسات السابقة،(5-12) ففي دراسةٍ من أوغندا انحصر ارتباط السل مع زيادة معدل الوفيات فقط في المرضى المصابين بعدوى فيروس العوز المناعي البشري مع تعداد لمفاويات عنقود التمايز الرابع (CD4+) الأكبر من 200 خلية/ميكروليتر.(12) وربما يعود ذلك إلى أنّ السل ييسّرُ تنسّخ فيروس العوز المناعي البشري في المراحل المبكرة للعدوى بالأخير أكثر مما يفعله في المراحل المتقدمة التي يكون التنسّخ فيها قد بلغ ذروته بالفعل. كان متوسط تعداد لمفاويات عنقود التمايز الرابع (CD4+) لدى مرضى دراستنا المصابين بالسل عند خط الأساس 109/ميكرولتر، وهو ما يشير إلى المرحلة المتقدمة من المرض؛ ولعل هذا يفسر عدم الاعتداد بارتباط مرض السل بالوفيات. بالإضافة لذلك، كان علاج مرض السل خاضعاً للإشراف الصارم ضمن إستراتيجيةِ البرنامج الوطني المُنقّح لمكافحة السل التي تتبع المعالجةَ تحت الإشراف المباشر.

أحد المحدّدات الرئيسية للدراسة الحالية هو عدم معرفة أسباب الوفاة، فقد وقعت معظم حالات الوفيات في المنزل، ولم يُكن بالإمكان التأكد من سبب الوفاة عن طريق الهاتف. أما المحدّد الآخر فكان عدد المرضى الكبير الذين توقفت متابعتهم، وهذه المجموعة تتطلب اهتماماً خاصاً لأنّ معدل وفياتها يميل للارتفاع، وهو ما أوضحته مراجعة حديثة.(13) لقد رُبِطَ الفُقدان الكبير من المتابعة مع الفقر (لا يتجاوز الدخل الشهري لجميع المرضى 17 دولاراً أميركياً) والبطالة (34%) ومعدل محو الأمية الضعيف (53% من المرضى لم يتمّوا الدراسة الثانوية)، مقرونةً بقلة الوعي بمرض الأيدز ووصمة العار الاجتماعية المترافقة بهذا المرض، وهو ما أظهرته دراسة مماثلة من الهند.(14) وربما شملت العوائق الأخرى أمام متابعة المريض تحسّن الصحة الأولي والتفاعلات الضائرة للأدوية وصعوبات التنقل (يأتي معظم المرضى من مناطق بعيدة تملك مرافق فقيرة للنقل). إنّ الآلية الوحيدة التي يملكها البرنامج حالياً لاسترجاع المرضى إلى المتابعة في مرفق للعلاج هي الاتصال بهم عبر الهاتف - وهو أسلوبٌ غير كافٍ بسبب ضعف استجابة المرضى أو عدم صحة أرقام الهواتف أو انتهاء صلاحيتها. كما كان فقدان المتابعة خلال نقل المرضى إلى مرافق أخرى للرعاية الصحية مجالَ ضعفٍ آخر في رعاية المرضى.

كان الوضع المدروس يتلقى مواردَ معقولة، وهو يقع في منطقة حضرية، إلا إننا واجهنا صعوبات مثل محدودية الموارد البشرية للتعامل مع حمل المرضى العالي، وعدم وجود حيّزٍ كافٍ في العيادات لتقديم التوعية والفحص والاختبارات، وصعوبة الحفاظ على السرية نظراً لعدم وجود غرف منفصلة، ونقص توافر الخط الثاني للمعالجة المضادة للفيروسات القهقرية.

تشمل الحلول الممكنة للقضايا التي أثيرت في هذه الدراسة تحسين تعليم المرضى وتحفيزهم، والإحالة المبكرة للتشخيص والعلاج، واللامركزية في برنامج المعالجة المضادة للفيروسات القهقرية، والتأسيس للزيارات المنزلية، وزيادة الموارد البشرية وتوفير مساحة كافية في العيادات، وزيادة توافر الخط الثاني من المعالجة بمضادات الفيروسات القهقرية لغير المستجيبين. إنّ إنشاء مجموعات الدعم الاجتماعي وبرامج تثقيف المرضى المترددين غير المحصورة في المستشفى، بل وفي المجتمعات بالقرب من سكن المرضى أيضاً، كلّه سيساعد على تبديد المفاهيم الخاطئة ووصمة العار المرتبطة بفيروس عوز المناعة البشري. ومما لا شك فيه أنّ تحقيق اللامركزية في البرنامج وتعويض تكاليف الانتقال سيرفعان من نسبة الحضور، وأنّ تقوية التواصل بين مراكز المعالجة بمضادات الفيروسات القهقرية المحلية سيعزّز استمرارية رعاية المرضى. كما إنّ المشاركة الأكبر للمنظمات غير الحكومية في رعاية مرضى فيروس العوز المناعي البشري وعلاجهم تتطلب مراجعة جيدة ونظم مساءلة لمنع إساءة استخدام الموارد، ، هذا على الرغم من الوضوح الجليّ لفائدتها.

نشعر أنه يمكن تحقيق نتائج علاجية أفضل من خلال تقوية موارد المركز البشرية وتحسين البنية التحتية وتحويل المرضى المستقرين إلى مراكز المعالجة بمضادات الفيروسات القهقرية المحيطية وتوفير الخط الثاني من المعالجة بمضادات الفيروسات القهقرية لغير المستجيبين. كما أنّ اعتبار استشفاء مرضى عدوى فيروس العوز المناعي البشري العليلين كأولوية قد يؤدي أيضاً إلى تحسين النتائج.

يلخّص الإطار 1 الدروس المستفادة من هذه الدراسة.

الإطار 1. موجز لأهم الدروس المُستفادة

  • نتائج المعالجة الملاحَظَة في دراستنا مقاربةٌ لتلك المذكورة في دراسات سابقة في أوضاع أخرى، وهي تُظهر أنه يُمكن أن يكون إيتاءُ المعالجة بمضادات الفيروسات القهقرية فعالاً عبر برنامج وطني في مواضع محدودة الموارد.
  • ُمكن أن يؤثر معدل الانسحاب العالي في إجماليّ كفاءة برنامج المعالجة بمضادات الفيروسات القهقرية ووظيفيته.
  • قد يحسّن التصدّي للقضايا المسببة للانسحاب نتائج المرضى في الهند والبلدان ذات الأوضاع محدودة الموارد المماثلة.

الاستنتاج

كانت نتائج المعالجة بمضادات الفيروسات القهقرية في دراستنا مقاربةً لتلك المذكورة في دراسات أخرى. وعلى الرغم من أنّ النتائج اعتمدت على عددٍ محدودٍ من المرضى، وأنّ التوصل الى استنتاجات نهائية قد يكون سابقاً لأوانه، فالنتائج تلفت الانتباه إلى بعض التقييدات المهمة التي يُمكن أن يواجهها مركز المعالجة بمضادات الفيروسات القهقرية في شبه القارة الهندية. لا بد من التصدّي لمثل هذه التقييدات الاجتماعية والثقافية والتشغيلية على النحو الصحيح، إلى جانب توفير المعالجة المجانية المضادة للفيروسات القهقرية، وذلك للحصول على الاستفادة الكاملة من هذه المعالجة من خلال مثل هذا البرنامج الوطني.■


الشكر

نشكر المنظمة الوطنية لمكافحة مرض الأيدز وجمعية ولاية دلهي لمكافحة الأيدز لعملهم في تأسيس مركز المعالجة بمضادات الفيروسات القهقرية في مستشفى معهد عموم الهند للعلوم الطبية، نيو دلهي وكذلك لتوفيرهم الدعم المالي واللوجستي. كما نيشكر المؤلفون المقيمين والاستشاريين وغيرهم من موظفي الدعم والإدارة في مستشفى معهد عموم الهند للعلوم الطبية.

تضارب المصالح: لم يُصرّح بشىء.

المراجع

شارك