مجلة منظمة الصحة العالمية

الدروس العالمية المستقاة من الحملة الهندية للتخلص من شلل الأطفال

Narendra K Arora a, Sanjay Chaturvedi b & Rajib Dasgupta c

a. The INCLEN Trust International, 2nd floor, F - 1/5, Okhla Industrial Area, Phase I, New Delhi - 110020, India.
b. University College of Medical Sciences, New Delhi, India.
c. Centre of Social Medicine and Community Health, Jawaharlal Nehru University, New Delhi, India.

المراسلة مع ناريندرا كه أرورا (البريد الإلكتروني: ‏nkarora@inclentrust.org‎).

تقديم البحث: 22 أيلول/سبتمبر2009 – استلام النسخة المدقّقة: 12 كانون الأول/ديسمبر 2009 – القبول: 15 كانون الأول/ديسمبر‏‏2009)‏

ننشرة منظمة الصحة العالمية 2010؛ 88؛ 232-234 doi: 10.2471/BLT.09.072058

لقد حققت مبادرة استئصال شلل الأطفال العالمية التي قادتها الحكومات الوطنية ومنظّمة الصّحّة العالميّة تقدماً ‏ملحوظاً منذ بدئها منذ أكثر من عقدين، مع حدوث بعض العوائق الصحية العمومية. لقد ثابر عدد حالات ‏شلل الأطفال على الانخفاض سنوياً في العالم مما يقدر بثلاثمئة وخمسين ألفاً عام 1998 إلى 1651 عام ‏‏2008،(1) وفي 2 كانون الأول/ديسمبر2009 كان عدد حالات العدوى بالفَيْروسَةِ السِّنْجابِيَّة البرّية المبلّغ عنه في ‏البلدان الموطونة قد انخفض إلى حد ما، لكن العدد المبلغ عنه في البلدان غير الموطونة كان قد تضاعف ‏ثلاث مرات (الشكل 1). لقد أمكن التخلص من النمطين الواطنين الأول والثالث من الفَيْروسَة السِّنْجابِيَّة البرّية ‏من البلدان جميعها ما عدا أفغانستان والهند ونيجيريا وباكستان، وقد بلّغ 12 بلداً عام 2008 عن فاشيات ‏ناتجة عن حالات وافدة من الخارج، واستمرت السراية في خمسة من هذه البلدان أكثر من 12 شهراً، ‏كذلك ما زالت تحدث حالات عدوى بفيروسة السنجابية الناتجة عن اللقاح، وسيستمر هذا الفيروس يجول مسبباً الفاشيات طالما يستعمل لقاح شلل الأطفال، ولم يحن الوقت بعد حتى يُستغنى عن التلقيح الروتيني ‏وذلك كعلامة على إنجاز الاستئصال، وفي خضم هذه الاعتبارات الفيروسية يبزغ الدرس الرئيسي من ‏التجربة الهندية وهو أن المحددات الاجتماعية لتطبيق البرنامج تماثل في أهميتها المحددات التقنية، ولهذا ‏الدرس انعكاس هام على البرامج الأخرى للتخلص من الأمراض أيضاً.‏

الشكل 1 النزعات العالمية لحالات العدوى بفيروس السنجابية البرية، 2001-2009(أ)
الشكل 1 النزعات العالمية لحالات العدوى بفيروس السنجابية البرية، 2001-2009(أ)
(أ) الحالات في عام 2009 المبلغ عنها حتى 8 كانون الأول/ديسمبر.

التخلص من شلل الأطفال في الهند

يمكن أن تقدم الجهود الرامية إلى التخلص من شلل الأطفال في الهند دلائل على العوامل التي يمكن أن ‏تؤثر على نجاح أو فشل استراتيجيات التخلص من شلل الأطفال ومن ثم الاستئصال الكلي للمرض. لقد بُلّغ ‏في الهند عن حدوث 659 حالة عدوى بالفَيْروسَة السِّنْجابِيَّة البرّية (ولاسيما من النمط الثالث) و15 حالة ‏عدوى بشلل الأطفال الناتج عن اللقاح وذلك حتى تاريخ 4 كانون الأول/ ديسمبر2009، وحدث ما يقرب من 80% من ‏هذه الحالات في ولاية أوتار براديش و17% في ولاية بيهار، وحدثت أكثر الإصابات في مجموعة الأطفال ‏الذين لم يبلغوا السنتين من العمر بعد، وتأرجح جمع البراز خلال 14 يوماً من بدء الشلل في بداية الترصد ‏بحسب طلب مشروع ترصد شلل الأطفال الوطني الهندي بين 84% و85% من حالات الشلل الرخو الحادة ‏عامي 2008 و2009 كلها، وهي الأرقام التي تحفظ الهدف الموصوف بحدود 80% أو أكثر. إن هذا ‏مكون هام من مكونات استراتيجية استئصال شلل الأطفال لأن تأكيد أن فَيْروسَة السِّنْجابِيَّة ‏هي سبب شلل ‏الطفل ممكن بفحص نماذج البراز فقط، وعلى كل حال ازداد وقوع الشلل الرخو غير الناتج عن فَيْروسَة ‏السِّنْجابِيَّة في الهند في العقد الماضي عشرة أضعاف (من مقاييس منظّمة الصّحّة العالميّة التي تساوي 1 من ‏كل 100000 على الأقل)، وقد بلّغت ولاية بيهار عام 2009 عن 29 حالة لكل 100000 من السكان (بناء ‏على اختبارات البراز المجراة لدى 86% من حالات الشلل الرخو الحاد)، وبذلك برزت تساؤلات حول قوة ‏ترصد شلل الأطفال، وظهر القلق من أن حالات الشلل الحاد الرخو الناتج عن شلل الأطفال التي تأخر ‏التبليغ عنها قد تكون بين الحالات "المشتبهة" الخفية. ‏

إن مرمى الخطة الاستراتيجية لمبادرة استئصال شلل الأطفال العالمية بين عامي 2009 و2013 هو ‏إنجاز استئصال شلل الأطفال في عام 2013، ويبدو أن الهند على أعتاب استئصال شلل الأطفال إذ بلّغ عن ‏حدوث 66 إصابة بالفَيْروسَة السِّنْجابِيَّة البرّية فقط عام 2005، لكن زيادة عدد الإصابات بالفَيْروسَة ‏السِّنْجابِيَّة البرّية الملاحظة خلال السنوات الأربع التالية أبعدت الوصول إلى المرمى، وهناك حاجة لإعادة فحص الحقائق انتقادياً على الأرض في الهند كمحاولة لفهم الأخطاء التي حدثت.

فعاليات التمنيع الإضافية

لقد ركزت استراتيجية التخلص من شلل الأطفال الحالية على قطع سراية الفَيْروسَة السِّنْجابِيَّة البرّية من ‏النمط الأول بشكل رئيسي بناء على البرهان الوبائي بأنّ النمط الأول من هذه الفَيْروسَة يسبب ‏معدلات شلل أعلى مما تسببه أنماطها ‏الأخرى، وهو أكثر قابلية للانتشار إلى المناطق ‏الخالية من شلل الأطفال. لقد استبدل لقاح شلل الأطفال الفموي أحادي التكافؤ المضاد للفَيْروسَة السِّنْجابِيَّة ‏البرّية من النمط الأول عام 2005 بلقاح شلل الأطفال الفموي ثلاثي التكافؤ في بعض جولات التمنيع ‏الإضافي. وأعطي الأطفالُ لقاحَ شلل الأطفال الفموي أحادي التكافؤ المضاد للفَيْروسَة السِّنْجابِيَّة ‏البرّية من النمط الأول بعد فاشية الفَيْروسَة السِّنْجابِيَّة البرّية من النمط الأول عام 2006 وذلك بوساطة ‏عدة أنشطة تمنيع إضافية، وقد برز الدعم الاتفاقي من أجل استخدام اللقاح الفموي أحادي التكافؤ تدريجياً ‏رغم فقدان البينة الكافية على فعاليته. كما وجدت اختلافات رئيسية في فعالية لقاح شلل الأطفال الفموي ‏ثلاثي التكافؤ المقدر في ولايتي أوتار براديش وبيهار المتجاورتين ذات المميزات الديموغرافية ‏ومعدلات وقوع الإسهالات والإصحاح والازدحام المفرط المتعادلة، وما زال سبب ذلك غامضاً.(2) ويعد هذا ‏هاماً لأن العوامل السابقة استخدمت لشرح الفعالية المنخفضة للقاح شلل الأطفال الفموي ثلاثي التكافؤ ‏ولتقديم لقاح شلل الأطفال الفموي أحادي التكافؤ المضاد للفَيْروسَة السِّنْجابِيَّة البرّية من النمط الأول في ‏أنشطة التمنيع الإضافية، ومع ذلك قُطعت سراية الفَيْروسَة السِّنْجابِيَّة البرّية من النمط الأول مدة تجاوزت ‏السنة في المقاطعات الغربية من ولاية أوتار براديش للمرة الأولى خلال العام 2007-2008.‏

وبغض النظر عن الحجج الوبائية فقد أثار استخدام لقاح شلل الأطفال الفموي أحادي التكافؤ المضاد ‏للفَيْروسَة السِّنْجابِيَّة البرّية من النمط الأول موضوع الأخلاق أيضاً، إذ لم يكن الشلل الناتج عن الفَيْروسَة ‏السِّنْجابِيَّة البرّية من النمط الثالث على مستوى كل طفل مفرداً أقل شدة من ذلك الناتج عن أنماط الفَيْروسَة ‏السِّنْجابِيَّة البرّية الأخرى، وقد عدّت الأكاديمية الهندية لطب الأطفال أن الزيادة المفاجئة لحالات شلل ‏الأطفال الناتجة عن النمط الثالث عامي 2008 و2009 كانت ناتجة عن ‏سبب طبي هو استبدال لقاح شلل الأطفال الفموي ثلاثي التكافؤ بلقاح شلل الأطفال الفموي أحادي التكافؤ ‏المضاد للفَيْروسَة السِّنْجابِيَّة البرّية من النمط الأول في أنشطة تمنيع إضافية عديدة، كذلك كان رأيها أن ‏نصائح الخبراء المحليين كانت تهمل أثناء اتخاذ القرارات الحاسمة،(3) وثبت أن مكاسب احتواء وقوع وسراية ‏العدوى بالفَيْروسَة السِّنْجابِيَّة البرّية من النمط الأول كانت هشة، وقد نتج عن استيراد هذه الفَيْروسَة من بيهار منتصف عام 2008 عودةُ ظهورها في غرب أوتار براديش، وهي حالة ‏تفاقمت بالتغطية التمنيعية الروتينية التي بلغت قرابة 30%. ومع الالتزام بتطبيق جولات متعددة من لقاح ‏شلل الأطفال الفموي أحادي التكافؤ المضاد للفَيْروسَة السِّنْجابِيَّة البرّية من النمط الأول جابهت ‏المجتمعات فاشية غير مسبوقة من العدوى بالنمط الثالث منها، ويزداد احتمال ‏ظهور جيوب من المعارضة الاجتماعية لبرامج التمنيع في هذه الحالات.‏

توجد عدة دروس واضحة. لقد أثبت اللقاح الفموي فعاليته حتى في أكثر المناطق صعوبة، لكن ‏المكاسب الناتجة عن اللقاحات أحادية التكافؤ تميل لتكون قصيرة الأمد ما لم يعطى اللقاح المضاد ‏للفَيْروسَة السِّنْجابِيَّة البرّية من النمط الأول والفَيْروسَة السِّنْجابِيَّة البرّية من النمط الثالث معاً، وما لم ‏تضمن تغطية تمنيعية روتينية عالية بشكل مستمر، ويبدو أن استخدام اللقاح ثنائي التكافؤ الفموي المضاد ‏لشلل الأطفال الذي يحتوي على النمطين الأول والثالث من الفَيْروسَة السِّنْجابِيَّة البرّية في أنشطة ‏التمنيع الإضافية سيكون واعداً، ويجب أن تكون التغطية التمنيعية الروتينية في المقاطعات عالية الاختطار ‏كبيرة للحفاظ على مكاسب أنشطة التمنيع الإضافية، إلا إذا استمر التزامنا بعدّ حالات العدوى بالفَيْروسَة ‏السِّنْجابِيَّة البرّية. لقد منعت التغطية التمنيعية الروتينية الكبيرة المستمرة في ولايتي هيماشال براديش ‏وتاميل نادو عودة سلاسل السراية المحلية إثر الاستيراد العرَضي لحالات عدوى بالفَيْروسَة السِّنْجابِيَّة ‏البرّية. ورغم تعقب الولادات بشكل مكثف من أجل إعطاء جرعة الصفر (بكلفة معقولة)، إلا أن 18% من ‏الولدان تلقوا اللقاح في الأماكن الريفية و37% من الولدان في الجماعات الحضرية في مقاطعة مراداباد في ‏غرب أوتار براديش، وقد وصل معدل الأطفال دون الثانية من العمر في المقاطعة الذين لم يتلقوا ‏أي جرعة من اللقاح الفموي المضاد لشلل الأطفال خلال التمنيع الروتيني 42%.(4)‏

لقد شكلت الخبرة المكتسبة عالمياً بالشكل المحقون من لقاح شلل الأطفال (ولا سيما اللقاح المعطَّل ‏المعزز المضاد لشلل الأطفال) حالة قوية من أجل ضمها في مرحلة ما بعد الاستئصال، لكن ملاءمتها ‏كوسيلة سابقة للاستئصال أمر فيه جدل كثيف، إذا يُظنّ أن السراية الأنفية الفموية والبلعومية قد تكون ‏المسؤولة عن إصابة الحالات العرضية لدى الأطفال ذوي العمر المتوسط الصغير (12-18 شهراً) وعن ‏معدلات السراية المرتفعة في المقاطعات الموطونة، وبالتالي أخذ استعمال اللقاح المعطَّل المضاد لشلل ‏الأطفال في المرحلة السابقة للاستئصال في الهند بعين الاعتبار،(5) وعلى كل حال، قد لا يكون استعمال ‏اللقاح المحقون مناسباً لوجستياً من أجل أنشطة التمنيع الإضافية بحسب نتائج دراسة حديثة من أوتار ‏براديش وذلك لعدة أسباب، من ضمنها تقص عدد الملقحين المدربين، وقلق الأهل حول أمان الحقن، وزيادة ‏المعارضة الاجتماعية،(6) ويجب على صانعي قرار تطبيق اللقاح المعطَّل المضاد لشلل الأطفال أو عدم ‏تطبيقه أخذ المواضيع السابقة كلها بعين الاعتبار.

المحددات الاجتماعية لتطبيق البرنامج

في الوقت الذي يركز فيه مدراء البرنامج والأكاديميون على ابتكار اللقاح والوبائية الجزيئية يكمن الطريق ‏الحاسم للنجاح ‏في التغلب على المقاومة الاجتماعية للتدخلات المتوفرة،(7) وتقدم التغطية التمنيعية الكلية على ‏مستوى المقاطعة مشعراً كاذباً على الأمان ما دامت العناقيد الأقل قابلية للرؤية من الأطفال غير الممنَّعين ‏بشكل مستمر موجودة، ويمكن لهذه العناقيد مهما كانت صغيرة أن تحافظ على مستويات صغيرة من دوران ‏الفَيْروسَة السِّنْجابِيَّة البرّية، ولاسيما في المستوطنات كثيفة السكان التي تضم أطفالاً مصابين بسوء ‏التغذية يعانون من العداوى المعوية، وذات الظروف الصحية السيئة، ونقص التغطية التمنيعية الروتينية. ‏لقد حدثت عدة فاشيات من شلل الأطفال في هولندا في العقود الثلاثة الماضية لدى أشخاص متجمعين غير ‏ملقحين، رغم أن تغطية التمنيع بلغت 97%.8 إن المجتمعات المهمشة في مناطق نقص التنمية والرعاية ‏الصحية غير المناسبة لا تثق بأنشطة التمنيع الإضافية بغض النظر عن الدين أو المجموعة الاجتماعية، ‏وتشير بعض الشائعات المنتشرة إلى وجود عناصر دينية ومقاومة ثقافية أيضاً،(7) وستحتاج إزالة المخاوف ‏والشكوك لدى هذه الأجزاء المهمشة من المجتمع إلى تحسين الرعاية الصحية الأولية وإلى مشاركة مرئية ‏من المتطوعين من المجتمعات المحلية في التخطيط الدقيق لأنشطة التمنيع الإضافية. ‏

الطريق نحو التخلص من شلل الأطفال

يجب على الهند حتى تتخلص من شلل الأطفال أن توقف دوران الفَيْروسَة السِّنْجابِيَّة البرّية في كل ‏المناطق الموطونة من البلد في الوقت نفسه، ويجب أن تستعرف كل الحالات الجديدة من العدوى بالفَيْروسَة ‏السِّنْجابِيَّة البرّية وحالات شلل الأطفال الناتجة عن اللقاح، وعلاجها هجومياً، ولا يمكن أن تسبب ‏جولات التمنيع الإضافي إنجازاً مستمراً إلا إذا كانت تغطية التمنيع الروتينية الأساسية عالية كفاية، ‏ويمكن إن يكون هذا ممكناً في السيناريو الحالي إذا جُمعت مؤشرات نجاح التمنيع الإضافي مع مشعرات ‏نجاح التمنيع الروتيني. يجب على مبادرة استئصال شلل الأطفال العالمية أن تعي بأن هذين النشاطين ‏المتكافئين في الأهمية متكاملان، ويجب إعادة فحص شدة الترصد من أجل الشلل الرخو الحاد وتحسينها، ‏ويجب التعامل مع المعارضة الاجتماعية لأنشطة التمنيع الإضافية بسرعة وحساسية للظروف الثقافية ‏الموضعية.‏

إنّ العمل الإداري والسياسي المفرط في التأكيد والإيضاح يمكن أن يزيد من قلق المجتمعات إلى حد ‏ما، فقد بدأ الناس يتساءلون "لماذا شلل الأطفال فقط؟" وتحتاج مثل هذه الأسئلة إلى حلول ذاتية فاعلة، أي ‏إعادة فحص جدية للبرنامج من وجهة نظر الزبون المعارض أو العامل الصحي المتعب، وفي حين تأتي ‏الخبرات الدولية بالمعرفة العالمية يمكن أن تتجدّد نظم تقديم اللقاح بضم الشركاء الشعبيين الجدد، ويجب ‏تقدير الحكماء والقادة المحليين، ورعايتهم وإعطاؤهم دوراً ريادياً في قضايا الاتصالات على المستويات ‏الدقيقة وتقديم البرنامج وتحريك المجتمع.‏

يعد استئصال شلل الأطفال في جزئه الأخير أكثر بكثير من مهمة تقنية. إن ما جرى تعلُّمه من ‏المحددات الاجتماعية لتطبيق البرنامج أمور ممكنة التطبيق على مجال واسع من الجهود المستقبلية للتخلص ‏من الأمراض الأخرى سواء من الناحية الجغرافية السياسية أو من النواحي التقنية والعملية للجهود ‏المستقبلية. إن الطبيعة "العمودية" لمثل هذه الجهود كلها وإحساس الناس بها تتطلب تقويضاً كاملاً. و‏أصوات معظم العمال الصحيين المحيطيين والزبائن المهمشين التي أُهملت تحت سحر الدعم الدولي تحتاج ‏إلى اهتمام جدي لأنها ستعطينا أجوبة عديدة. ‏ ■


تضارب المصالح: ينتسب المؤلفون إلى مؤسسات تدعم مبادرة استئصال شلل الأطفال العالمية.

المراجع