République de Corée: la perspective d’une population vieillissante inquiète les économistes
Après avoir réussi au cours des 30 dernières années une remarquable extension de la couverture des soins, le pays se trouve aujourd'hui confronté à une explosion des coûts du fait du vieillissement de sa population. Un reportage de Lee Ji-yoon.
Lee Yang-soon, aujourd’hui âgée de 81 ans se souvient des années qui ont précédé la guerre de Corée (1950-1953). «Beaucoup de femmes mourraient en couches,» dit-elle, ajoutant que même après la guerre, les services de santé étaient limités. La plupart des femmes enceintes ne bénéficiaient d’aucun examen prénatal et accouchaient chez elles. «Même lorsque les bébés naissaient en bonne santé, certains d’entre eux mourraient sans que l’on recherche la cause exacte de leur décès» précise-t-elle.
Les services de santé étaient aussi limités dans d’autres domaines. «Je souffrais d’une maladie de peau. Les frais médicaux étaient trop élevés et les médicaments pas très efficaces. J’avais pris l’habitude d’utiliser une pommade japonaise qu’un ami qui se rendait régulièrement au Japon me ramenait.»
Il a fallu attendre 20 ans pour que la situation commence à changer. En 1976, le gouvernement a mis en place un régime national d’assurance-maladie, obligeant les entreprises employant plus de 500 personnes à offrir cette assurance. Au cours de la décennie qui a suivi, cette obligation a été étendue aux entreprises de taille plus modeste, puis aux fonctionnaires et au personnel des écoles privées, et finalement aux travailleurs indépendants, qui ont intégré le régime national d’assurance-maladie obligatoire en 1989.
Parallèlement au régime national d’assurance-maladie, un régime d’aide publique financé par l’État, le Programme d’aide médicale, a été établi en 1977 pour fournir une couverture médicale gratuite aux personnes à faible revenu habilitées à en bénéficier, soit près de 3% de la population en 2008.
Au cours des 30 dernières années, l’espérance de vie moyenne en République de Corée est passée de 64,8 à 78,5 ans – un chiffre proche de la moyenne des pays membres de l’Organisation de Coopération et de Développement économiques (OCDE).
La mortalité infantile a aussi diminué: alors qu’elle était de 27 décès pour 1000 naissances en 1977, elle n’était plus que de 5,3 décès pour 1000 en 2007, un résultat meilleur que la moyenne de l’OCDE qui s’établit à 6,1.
«Plusieurs facteurs peuvent avoir contribué à l’amélioration générale de la santé de la population en République de Corée, mais la mise en œuvre du régime d’assurance-maladie a semble-t-il été l’un des facteurs les plus décisifs» déclare Seo Namkyu, chercheur à l’Institut national d’assurance-maladie qui relève de la Caisse nationale d’assurance-maladie.
La belle-fille de Lee Yang-soon, Lee In-sook, née en 1958, est la première à en convenir. Professeur de cuisine dans un institut de produits alimentaires coréens à Séoul, Lee In-sook a donné naissance à ses deux filles en 1983 et 1987 et le coût des soins prénatals n’a jamais été un sujet de préoccupation. «Je n’ai eu aucun souci financier lorsque j’étais enceinte,» dit-elle. «Je me rendais chaque mois à l’hôpital pour une consultation prénatale.» Sa première fille est née par les voies naturelles mais pour la seconde une césarienne a été nécessaire, et elle a dû s’acquitter de la totalité du coût de l’intervention, près de 1,2 million de won (1000 dollars environ).
Deux ans plus tard, lorsque le régime national d’assurance-maladie obligatoire a démarré, la prise en charge du coût des césariennes est passée à 50%; elle est aujourd’hui de 80% du coût total de l’intervention.
Le partage du coût des soins est une nécessité généralement acceptée en République de Corée où, selon l’OCDE, la proportion totale des dépenses des ménages consacrée aux soins de santé, y compris le paiement des cotisations de l’assurance-maladie, se situe à 10,5% – moins que la moyenne de l’OCDE qui est de 12,9%. Mais c’est un système qui manifestement a ses limites.
Les patients atteints d’un cancer, dont le traitement peut supposer de multiples interventions chirurgicales, de la chimiothérapie et une hospitalisation prolongée, peuvent devoir faire face à des factures considérables étant donné que le régime d’assurance-maladie ne couvre que 75% des coûts. Lee In-sook, dont la mère et la sœur sont décédées d’un cancer, pense qu’une assurance-maladie complémentaire privée est une nécessité, bien qu’elle soit coûteuse.
L’an dernier, sa belle-mère a subi une intervention chirurgicale pour la pose d’une prothèse de hanche. Le régime d’assurance-maladie a certes pris en charge 50% du coût de l’intervention mais la famille s’est acquittée du reste.
C’est en République de Corée que les dépenses directes des ménages sont les plus élevées de tous les pays de l’OCDE, avec 36% de l’ensemble des dépenses de santé venant directement des paiements effectués par les patients lors de la prestation des services en 2007.
Cela se traduit inévitablement par des factures exorbitantes pour certains en 2007, on estime que 3% de l’ensemble des foyers du pays se sont trouvés confrontés à des dépenses catastrophiques – lesquelles sont définies par l’Organisation mondiale de la Santé comme des versements obligatoires supérieurs ou égaux à 40% des revenus résiduels des ménages lorsque les besoins essentiels ont été satisfaits.
Seo Nam-kyu précise que, bien qu’elles soient toujours élevées, les dépenses directes des ménages tendent à diminuer, puisqu’elles sont passées d’un pic de 60% de l’ensemble des dépenses de santé en 1989 à 36% en 2007. Il existe aussi un maximum annuel de partage des coûts au-delà duquel les gens n’ont plus à payer.
Il y a là deux éléments à prendre en considération: l’un a trait au coût des soins de santé d’une manière générale, l’autre à la proportion de ces coûts qui est directement à la charge des patients. S’agissant des coûts, la situation est préoccupante.
Tandis que les dépenses totales de santé par habitant se situent à 1688 dollars seulement (par comparaison à une moyenne de 2984 dollars pour l’OCDE), elles progressent de 8,7%, ce qui est plus que dans tout autre pays de l’OCDE (la Turquie se place en seconde position, mais en partant de plus bas) et plus du double de la moyenne de l’OCDE.
La Caisse nationale d’assurance-maladie fait état d’une courbe de croissance encore plus inquiétante, avec une multiplication par dix des dépenses de santé qui d’environ 2,4 milliards de dollars en 1990 sont passées à 29 milliards en 2008; dans le même temps, la population assurée passait de 40 à 48 millions.
Plusieurs facteurs conduisent à une hausse des dépenses: l’augmentation des salaires et des services couverts mais aussi un recours excessif à la médecine de pointe, les prescriptions abusives et la fréquentation élevée des établissements de santé. Les archives de la Caisse nationale d’assurance-maladie montrent que le nombre d’hôpitaux et de pharmacies a presque doublé au cours des 20 dernières années et, selon les Statistiques sanitaires mondiales 2009, plus de 37% des bébés naissent par césarienne.
Pour Yang Bong-min, professeur à l’école de Santé publique de l’Université nationale de Séoul, une absence de rigueur réglementaire est au cœur du problème. «Par comparaison à d’autres pays développés, le pays a fait preuve d’une grande indulgence à l’égard des traitements et des diagnostics abusifs et n’a pas réussi à contrôler l’ensemble du système de façon rigoureuse,» déplore-t-il.
En 2000, le gouvernement a introduit une réforme visant à séparer les fonctions de prescription médicamenteuse et de vente dans l’espoir de réduire les prescriptions abusives et le coût des médicaments. Mais, selon M. Yang, la réforme a été inappropriée et insuffisante. «Du fait de pressions exercées par les médecins, les entreprises pharmaceutiques et d’autres parties prenantes puissantes, aucun changement concret n’a été apporté au système médical du pays ou aux dépenses de santé de la population,» indique-t-il, ajoutant que les médecins continuent à prescrire des spécialités pharmaceutiques coûteuses plutôt que leurs équivalents génériques. M. Seo, de l’Institut national d’assurance-maladie est d’avis que le secteur privé doit être mieux réglementé.
Le besoin de réforme est d’autant plus urgent que la République de Corée devrait devenir d’ici 2018 une «société âgée». Selon le ministère de la Santé, des affaires sociales et de la famille, les personnes âgées de 65 ans et plus représentaient 10,7% de la population totale en juillet 2009 et cette proportion s’accroît.
Pour Yang Bong-min, cette évolution démographique aura un impact majeur sur le financement futur de la santé. «Si la population âgée continue à utiliser les services médicaux et les médicaments au rythme actuel, les dépenses médicales de la République de Corée pourraient dépasser celles du Japon en 2050,» déclare-t-il.
Selon les Statistiques sanitaires mondiales 2009, le Japon dépense près de 2800 dollars par habitant tandis qu’aux États-Unis d’Amérique, les dépenses s'élèvent à 6700 dollars par habitant.
«Nous avons besoin d’un système d’assurance financièrement distinct pour soutenir les personnes âgées avant que le secteur privé ne domine les services médicaux pour les citoyens les plus âgés» assure M. Yang. «Le régime actuel d’assurance des soins à long terme [pour les personnes âgées de plus de 65 ans, financé par des cotisations ainsi que par les collectivités publiques et locales] connaît toujours des limites de financement.»
Selon M. Seo, la Caisse nationale d’assurance-maladie continue à chercher des moyens de pérenniser ses ressources financières, sous forme de taxes sur l’alcool et le tabac, et de rationaliser les coûts en mettant l’accent sur la prévention des maladies, notamment en encourageant les examens de contrôle systématiques chez les personnes âgées.
Le plus grand nombre de personnes âgées devrait non seulement changer les règles par la force du nombre mais aussi occuper une place plus importante dans l’inévitable débat public. «En République de Corée, les personnes âgées participent volontiers activement à la politique. Leur pouvoir politique deviendra, tout comme leur nombre, plus manifeste d’ici quelques années,» déclare M. Seo, ajoutant que les législateurs devront accorder plus d’attention à l’élaboration de politiques qui reflètent les besoins des personnes âgées. ■