Cuba répond à la demande de médecins
L'Ecole latino-américaine de médecine de La Havane accueille des jeunes gens passionnés venus de pays en développement et les renvoie chez une fois qu'ils sont devenus médecins. Il s'agit de favoriser l'équité en matière de santé, écrit Gail Reed. Le défi consiste désormais à les faire accepter par les associations de médecins.
Le Dr Midalys Castilla s'anime lorsqu'elle parle des diplômés de l'Ecole latino-américaine de médecine de La Havane (ELAM) qui s'activent au sein d'équipes médicales cubaines à Haïti ravagée par le séisme. Fin février, 557 de ces diplômés de l'ELAM originaires de 27 pays étaient à l'œuvre à Port-au-Prince, renforçant les rangs des équipes qui vont assurer le fonctionnement des établissements de santé publique une fois la phase d'urgence passée. “Former des médecins prêts à se rendre là où l'on a le plus besoin d'eux et à y rester aussi longtemps que ce sera nécessaire, telle est la raison d'être de notre école depuis sa fondation,” explique le Dr Castilla, vice-rectrice de l'université, qui a participé à la fondation de cette institution à la suite d'une autre catastrophe ayant frappé la région il y a plus de dix ans.
En 1998, des centaines de médecins cubains ont été envoyés en République dominicaine, au Guatemala, à Haïti, au Honduras et au Nicaragua à la suite de deux ouragans dévastateurs. Les services qu'ils ont rendus à des communautés mal desservies ont soulevé la question de savoir ce qui allait se passer lorsqu'ils rentreraient chez eux.
Cette question de pérennité a joué un rôle important dans la décision de créer l'ELAM, dont le campus central est situé en bord de mer à l'ouest de La Havane. Les premiers étudiants en provenance d'Amérique centrale sont arrivés en février 1999 et ont obtenu leur diplôme au terme de six ans d'études, en 2005. Depuis lors, 7248 médecins de 45 pays ont été diplômés de l'ELAM, alors que les étudiants sont actuellement au nombre de 9362, venus de 100 pays, essentiellement des Amériques, du Moyen Orient, d'Afrique, d'Asie et des Iles du Pacifique.
Outre sa taille, l'ELAM a d'autres caractéristiques qui la rapprochent d'une poignée d'autres institutions fondées expressément ailleurs dans le monde pour faire face aux inégalités en matière d'accès aux soins médicaux. Il y a dans des pays tels que l'Australie, la République bolivarienne du Venezuela, le Canada, les Philippines et l'Afrique du Sud des écoles de médecine qui partagent cette exigence de “responsabilité sociale”. L'Organisation mondiale de la Santé définit la responsabilité sociale des écoles médicales comme “l'obligation de faire en sorte que leurs activités d'enseignement, de recherche et de services visent à répondre aux préoccupations prioritaires en matière de santé de la collectivité, de la région et/ou du pays qu'elles ont pour mandat de servir”.
Le but de l'ELAM est de former des médecins qui assurent avant tout un service public dans les communautés urbaines et rurales défavorisées, en leur inculquant des compétences élargies en matière de soins de santé primaires, de la promotion de la santé au traitement et à la réadaptation. En échange de l'engagement non contraignant de pratiquer dans des zones mal desservies, les étudiants reçoivent une bourse complète accompagnée d'un petit pécule mensuel et n'ont aucune dette une fois diplômés.
Le mode de recrutement des étudiants par l'ELAM varie d'un pays à l'autre, les administrateurs de l'école pouvant impliquer des représentants des ambassades cubaines, de la société civile locale, d'organisation de base ou du gouvernement dans les processus de sélection. Les candidats doivent détenir au moins un diplôme d'études secondaires, s'être montrés studieux, avoir des aptitudes et réussir l'examen d'admission. Le nombre des candidats est souvent impressionnant: Javier Montero, étudiant de troisième année originaire du sud du Chili, se souvient qu'il y avait plus de 600 candidats pour 60 places l'année où il a été admis à l'ELAM.
La préférence est donnée aux candidats financièrement défavorisés qui, sinon, ne pourraient pas se permettre de faire des études de médecine. “Il en résulte que 75% de nos étudiants viennent de communautés qui ont besoin de médecins et que les minorités ethniques sont bien représentées, de même que les peuples autochtones,” explique le Dr Castilla. Ainsi, par exemple, l'étudiant Alfredo Cayul vient d'une famille d'indigènes Mapuche qui pratique l'agriculture de subsistance au Chili; la mère de la Jamaïcaine Shereka Lewis est secrétaire et son beau-père charpentier; la mère de Keitumetse Joyce Let’sela, veuve au Lesotho, enseigne dans une école et Vanessa Avila, de Californie, aux Etats-Unis d'Amérique, vient d'une famille d'immigrants mexicains de la première génération, son père étant jardiner et sa mère femme au foyer.
Après leur inscription, les étudiants suivent pendant trois à six mois un programme préparatoire pour tenir compte des niveaux d'étude différents. Ceux dont la langue maternelle n'est pas l'espagnol étudient cette langue, car c'est en espagnol que l'enseignement est dispensé. Les deux années suivantes sont consacrées aux sciences de base, réunies en une nouvelle discipline appelée morphophysiologie de l'organisme humain, qui comporte l'anatomie, la physiologie, l'embryologie, l'histologie et la pathologie. “Cela donne une meilleure vue d'ensemble aux étudiants,” dit le Dr Castilla. Ces études de sciences s'accompagnent d'un contact clinique précoce avec des patients, surtout dans des dispensaires communautaires, pour les rapprocher de la pratique médicale de la vie réelle.
Pendant les trois années suivantes, les étudiants sont répartis entre 14 écoles de médecine à travers Cuba où ils rejoignent quelque 32 000 étudiants cubains. La médecine clinique - notamment les relations avec les patients - y est enseignée en même temps que la santé publique afin de renforcer les capacités de répondre aux besoins en matière de santé au niveau de la collectivité aussi bien qu'à celui des individus.
Ces sont les années les plus dures mais aussi les plus stimulantes, disent les étudiants, car ils se voient attribuer des patients, sous supervision, dès leur troisième année d'études. Il s'agit d'une différence importante avec les programmes d'études en vigueur en Amérique latine où, même dans les années 1990, une étude de l'Organisation panaméricaine de la Santé indiquait que 70% des écoles ne participaient pas du tout aux services de santé de leurs pays et que 17% seulement d'entre elles utilisaient les soins de santé primaires dans un contexte universitaire.
“Nous apprenons la médecine – j'étudie au moins cinq heures par jour – mais aussi la dimension humaine du rôle du médecin par l'exemple de nos professeurs, ainsi que la valeur des autres agents de santé,” dit Javier Montero, étudiant chilien de troisième année, lorsqu'on lui demande ce qui a été le plus important dans son expérience clinique.
“Nous tenons absolument à la qualité,” assure Ovidio Rodríguez, professeur de médecine interne à l'Hôpital général universitaire Salvador Allende, où 168 étudiants de l'ELAM effectuent par rotation leur troisième année. “Nous ne bradons pas les diplômes. Mais nous nous efforçons aussi d'aider les étudiants à réussir.”
La quatrième année clinique peut se faire à Cuba ou, dans certains cas, dans le pays d'origine sous la direction de professeurs de médecine cubains. “Cela présente l'avantage de familiariser les étudiants avec la situation sanitaire et sociale qu'ils découvriront une fois diplômés” déclare Juan Carrizo, le recteur de l'ELAM. “Cela leur permet aussi de reprendre contact avec leur système de santé, leurs communautés et leurs cultures.”
Les étudiants interrogés ont commenté les liens qui se créent lorsqu'on vit et travaille avec d'autres étudiants venus des quatre coins du monde. “Cette diversité, dont nous pensions qu'elle constituerait notre plus grand problème s'est révélée être notre plus grande force,” avoue le Dr Castilla. Un délégué par pays est élu au Conseil des étudiants, qui organise aussi des activités consacrées à l'héritage culturel de chaque nation..Des organisations telles que le Mouvements étudiant des populations indigènes des Amériques (MEPOA) rassemble des Aymara, des Mapuche, des Garifuna et d'autres étudiants autochtones dans ce que le dirigeant étudiant Alfredo Cayul considère comme une expérience unificatrice importante.
Pendant les vacances d'été, de nombreux étudiants participent à des projets au service de la communauté dans leur pays d'origine, “ce qui nous maintient en contact et au courant”, selon Pasha Jackson, étudiant de deuxième année de Los Angeles, aux Etats-Unis d'Amérique. Etoile montante du football avant d'être mis sur la touche par une blessure, Pasha explique que le souvenir de la violence des bandes de son quartier ainsi que la carrière d'infirmière de sa grand-mère l'ont poussé à vouloir “faire la différence grâce à la médecine”. Lui et 11 des 118 autres étudiants de l'ELAM originaires des Etats-Unis d'Amérique ont passé l'été dernier à travailler avec des dirigeants tribaux autochtones d'Amérique du Nord et avec l'Université du Nouveau Mexique pour tenter de comprendre les conditions de vie dans les réserves et dans les communautés rurales de cet Etat. “Nous devons voir comment nous pouvons appliquer à notre propre pays ce que certains considèrent comme un enseignement idéaliste, en apprenant comment les gens vivent et à quelles disparités sanitaires nous serons confrontés.”
Ses commentaires mettent le doigt sur les défis que doivent relever des écoles innovantes comme l'ELAM, contraintes de lutter pour être acceptées par les associations nationales de médecins et les organes d'homologation. Aux Etats-Unis d'Amérique, 29 diplômés de l'ELAM sont en train de passer leurs examens d'homologation et cinq autres ont été déjà reçu le droit de pratiquer. Le prix de cet examen constitue en soi un problème pour les étudiants aux Etats-Unis d'Amérique et dans d'autres pays. Mais d'autres diplômés doivent affronter des obstacles plus grands encore, car leurs diplômes doivent être validés par des associations de médecins parfois réticentes et même lorsqu'ils reçoivent cette validation ils ne trouvent pas toujours du travail dans le secteur public, qui pourtant a le plus besoin d'eux. “C'est un grand problème,” explique le Dr Castilla. “Mais nous progressons là où les associations de médecins sont plus conscientes de la nécessité d'utiliser ces jeunes médecins et où les gouvernements ont investi des ressources pour eux.”
Les nouveaux médecins sont au travail dans la plupart des pays des Amériques, y compris aux Etats-Unis, dans divers pays africains et dans de nombreux pays anglophones de la région des Caraïbes.
L'ELAM, comme les systèmes de santé de partout dans le monde qui ont recruté ses diplômés, seront jugés en fin de comptes à l'aune de leur impact sur l'état de santé des plus pauvres de la planète. Les besoins sont incontestables: la proportion moyenne de médecins par rapport à la population dans les 47 pays représenté dans la première volée de 1800 diplômés de l'ELAM était de 0.98 médecin pour 1000 habitants, contre une moyenne de plus de 3 pour 1000 en Europe et de près de six pour 1000 à Cuba.
Des écoles comme l'ELAM défient en même temps l'enseignement de la médecine dans le monde d'avoir des préoccupations plus sociales. Comme le souligne Charles Boelen, ancien coordonnateur à l'OMS du programme Ressources humaines pour la santé, “Cette notion de responsabilité sociale doit être prise en compte partout dans le monde, même dans les cercles médicaux traditionnels …. Le monde a un urgent besoin de ce genre de bâtisseurs dévoués de nouveaux paradigmes en matière d'enseignement de la médecine...”