Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé

Relever le défi de la chirurgie en milieu rural

Comme de nombreux autres pays, le Nigéria doit relever le défi d’assurer des soins chirurgicaux de qualité dans les régions rurales. Le Dr Awojobi Oluyombo s’entretient avec Les Olson de son approche novatrice en tant que chirurgien en milieu rural, au Sud-Ouest du Nigéria.

Le Dr Awojobi Oluyombo a obtenu son diplôme de médecine à l’hôpital universitaire d’Ibadan (Nigéria) en 1975, où il a reçu le prix Adeola Odutola du meilleur étudiant en dernière année de médecine. Il a travaillé pendant trois ans comme chirurgien à l’hôpital de district d’Eruwa avant de fonder sa propre clinique à Eruwa en 1986.

Il a reçu d’autres récompenses, comme le Prix du Mérite de l’État d’Oyo pour l’exercice de la médecine rurale, le Prix de l’Agence nationale pour les infrastructures en science et ingénierie et le Prix de la Faculté de Médecine de l’Université d’Ibadan pour sa contribution au Projet de santé communautaire d’Ibarapa. En 2000, le Roi d’Eruwa lui a offert le titre de la chefferie de Baasegun d’Eruwa.

Q: Quels sont les plus grands problèmes auxquels sont confrontés les médecins ruraux dans votre pays?

R : Les difficultés de la chirurgie rurale au Nigéria sont les suivantes: la formation et l’engagement des chirurgiens; le cadre administratif du service public; l’insuffisance des infrastructures dans les hôpitaux ruraux; les dilemmes cliniques particuliers auxquels il faut faire face 24 heures sur 24; le manque de ressources financières, ainsi que les problèmes sociaux qui vont de pair avec la vie en milieu rural. Il y a néanmoins de nombreuses solutions pragmatiques à toutes ces difficultés et l’adage selon lequel «la nécessité est mère de l’invention» s’applique tout le temps.

Q: Votre clinique dessert une population de combien d’habitants?

R: Ma clinique se trouve à Eruwa, une zone rurale à une soixantaine de kilomètres d’Ibadan, au Sud-Ouest du Nigéria. Il est difficile d’avoir des données démographiques précises dans mon pays, mais je dirais que ma clinique de 52 lits couvre une population d’environ 200 000 personnes. Elle a été construite entre 1988 et 1990, principalement grâce aux honoraires payés par les patients, aux dons en espèces et en nature sur un terrain fourni par la communauté. Alors que le bâtiment aurait dû coûter 150 millions de naira (environ un million de dollars US) le coût de construction a été de 15 000 nairas (100 dollars US). J’ai été décrit comme «l’architecte, le constructeur, le chirurgien, le médecin, le préposé à l’entretien, le propriétaire et le rêveur en chef de la clinique». Par formation, je suis un chirurgien en milieu rural et j’ai comme hobby d’inventer et de fabriquer des machines.

Q: Pouvez-vous nous décrire certaines de vos innovations techniques?

R: Notre table d’opération se compose de bois à 90% et de métal à 10%. Elle a été recouverte de formica pour obtenir une surface lisse et permettre le lavage. Elle se lève et s’abaisse au moyen d’un cric hydraulique de voiture. Elle coûte moins de 10% du prix des tables importées en acier, mais elle est robuste et elle a toutes les inclinaisons de base nécessaires au chirurgien.

Un autre exemple en est la centrifugeuse à hématocrite, qui permet de déterminer le taux des globules rouges transportant l’oxygène chez un patient: elle est faite à partir d’une roue arrière de bicyclette, qui tourne à 5400 tours/minute, ce qui permet d’obtenir une force de 3000 g, suffisante pour séparer les hématies en cinq minutes.

Il y a aussi des adaptations simples: on ne peut pas obtenir de plasticine, normalement utilisée pour seller les tubes contenant du sang, mais nous avons découvert que de la cire de bougie, qui ne coûte pas cher et qui est facilement disponible est tout aussi efficace. Le transport est un autre grand problème de la prestation des soins en milieu rural. Les systèmes de transport, mauvais et chers, empêchent les patients d’aller consulter à temps. À partir d’une mobylette classique, nous avons créé un véhicule à trois roues et nous en avons fait une ambulance de village.

Q: Vous semblez aimer trouver des solutions simples, qui ne coûtent pas cher, à des problèmes qui paraissent complexes pour la plupart.

R. En effet. Les exemples de solutions pas chères à des problèmes de santé majeurs de l’humanité abondent tout au long de l’histoire de la médecine: vaccination de la variole, sels de réhydratation orale, vaccination des enfants contre plusieurs maladies, fiches de croissance dans les services de pédiatrie. Pour résoudre un problème, à partir du moment où la solution que je propose se complique, je me rends compte que «je me suis écarté du chemin» [ndr: «I missed the road» en référence à Fela Kuti, un musicien nigérian] et je retourne «aux fondamentaux».

Q: Votre capacité à trouver des solutions locales aux problèmes techniques n’est qu’un des aspects de l’histoire de votre clinique. Considérez-vous aussi que votre capacité à impliquer la communauté locale pour soutenir la clinique est l’une de vos innovations?

R: La participation de la communauté est essentielle pour la pérennité d’un établissement médical en milieu rural. La communauté bénéficie non seulement de soins de santé abordables sur place, mais aussi des possibilités d’emplois que donne la clinique et des infrastructures sur lesquelles elle s’appuie (transports, préparation des repas, etc.).

Q: Comment les familles participent-elles aux soins des malades?

R: La première chose que j’ai apprise en arrivant à Eruwa était que j’allais devoir prendre en charge les patients et gérer les familles. C’est une composante essentielle de la pratique chirurgicale en milieu rural. Des parents restent au chevet des patients 24 heures sur 24. Ils sont utiles pour les soins infirmiers et surveillent en continu le bien-être du patient. Mais il arrive parfois que certains agissent à mauvais escient, en administrant aux patients des remèdes traditionnels ou des comprimés qu’ils ont amenés de chez eux. Heureusement, c’est rare car, la plupart du temps, je fais de l’éducation sanitaire. En général, nous obtenons une coopération optimale en expliquant les enjeux de la prise en charge, notamment en cas d’intervention chirurgicale. Pendant l’intervention, nous invitons les parents du patient à venir dans la salle d’opération et à observer ce qu’il s’y passe. Mais bien-sûr, ce n’est pas une obligation pour ceux qui ne supportent pas la vue du sang.

Une fois, un collègue d’un hôpital voisin a emmené ma centrifugeuse à hématocrite dans son laboratoire, mais le technicien a refusé de s’en servir, sous prétexte qu’elle était manuelle. Plutôt que de se résigner, il l’a mise dans sa salle de consultation et a demandé à la famille de la faire tourner. Cinq minutes plus tard, il avait le résultat ! Il avait fait participer l’entourage aux soins du malade, pendant que le technicien continuait à percevoir son salaire en se tournant les pouces.

Q: Cette approche participative s’étend à la gestion financière de votre établissement. Comment faites-vous pour que les services de la clinique soient à un prix abordable pour les patients?

R: Pour tout établissement, l’aspect financier a toujours été le nœud du problème, particulièrement en milieu rural où la population est relativement pauvre. Pour réussir, les services fournis doivent être accessibles, acceptables, mais aussi à un prix abordable. Le recours à une technologie appropriée, peu coûteuse, mais efficace, nous a permis de réduire sensiblement nos investissements en capitaux.

Q: Comment calculez-vous les salaires?

R: Dans notre clinique, il n’y a pas d’employeurs ou d’employés. Nous sommes au service de nos patients qui reçoivent ce que nous pouvons offrir de mieux et qui, en retour, nous payent selon leurs moyens. Nous sommes une coopérative de professionnels et de non-professionnels proposant des services dans le secteur de la santé. Chacun reçoit un salaire décidé par tous. Chaque mois, nous organisons une réunion de tous ceux qui travaillent ici, au cours de laquelle nous présentons les résultats financiers du mois. Nous décidons alors du paiement des salaires et de ce que nous devons faire avec les bénéfices ou les pertes. De cette manière, tous ceux qui travaillent ici ont le sentiment que la clinique leur appartient et il n’y a pas d’agitation sociale, chacun connaissant pertinemment la situation financière de l’établissement.

Q: À la différence de nombre de vos compatriotes, vous avez pris la décision de ne pas partir du Nigéria pour votre formation ou votre travail. Pourquoi?

R: J’ai fait ce choix parce que j’estimais qu’une année à l’étranger au début de ma formation en chirurgie pouvait me désorienter et être contreproductive pour résoudre les problèmes médicaux au Nigéria. J’avais également une confiance implicite dans la réputation mondiale de mes enseignants et dans leur capacité à pouvoir former des confrères au Nigéria. À l’époque, on pratiquait couramment la chirurgie à cœur ouvert à Ibadan et à Enuga et il n’y avait pas besoin d’aller à l’étranger pour recevoir une formation dans la plupart des disciplines chirurgicales.

J’ai suivi six années de formation au lieu de cinq. Comme je ne m’étais pas donné la possibilité d’aller un an à l’étranger, j’ai échoué deux fois en 1982 aux épreuves finales pour devenir un chirurgien en milieu rural.

J’ai commencé mes études de médecine au moment où prenait fin la guerre civile au Nigéria, de 1967 à 1970. Je ressentais l’obligation de servir la population rurale et de lui redonner tout ce que j’avais reçu au cours de mes études.

J’ai toujours attendu le moment de pouvoir dire que tout ce que j’ai accompli prend sa source ici, sans aucune influence étrangère. Bien que j’aie eu plusieurs fois l’occasion d’aller à l’étranger, pour des formations avant et après le diplôme, je ne suis jamais sorti du Nigéria avant 1995, 20 après être devenu médecin et 12 ans après avoir commencé à travailler comme chirurgien en milieu rural.

Q: Que peuvent faire les pays pour inciter les professionnels de santé à travailler en milieu rural?

R: Le problème récurent de la fidélisation des médecins dans le Nigéria rural pourrait se résoudre d’une manière officielle en faisant appel aux institutions gouvernementales et d’une manière parallèle avec des initiatives du secteur privé. Premièrement, il faudrait rendre opérationnels les établissements de santé ruraux en utilisant une technologie adaptée (comme celle que nous avons mise au point dans notre clinique).

Les médecins de famille exerçant dans des établissements tertiaires devraient être déployés dans les établissements de niveau secondaire, là où ils sont véritablement à leur place. Ils ne sacrifieront pas pour autant leurs ambitions académiques si ces établissements sont affiliés à des universités et soutenus par elles. Il faudrait rendre obligatoire des roulements dans les établissements de santé ruraux pendant les formations de troisième cycle, comme c’est le cas avant le diplôme, mais les formateurs devraient également être des médecins résidents dans ces institutions.

La disparité des revenus bruts entre professionnels urbains et ruraux a été l’un des problèmes. Néanmoins, la différence du coût de la vie, à l’avantage des médecins ruraux, compense probablement ce désavantage. Un autre problème a été l’absence de possibilités d’emplois pour les conjoints des professionnels de santé.

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