Trouver un juste équilibre: fidélisation des personnels de santé dans les zones isolées et rurales
Lincoln C Chen a
a. China Medical Board, 2 Arrow Street, Cambridge, MA, 02138, États-Unis d'Amérique.
L'accès universel à des agents de santé qualifiés, motivés et bien soutenus, surtout dans les communautés isolées et rurales, est une condition nécessaire pour garantir le droit fondamental à la santé, qui est une question de justice sociale. Il est également au cœur de chacun des objectifs sanitaires mondiaux – objectifs du Millénaire pour le développement, soins de santé primaires, vaccination, lutte contre la VIH/sida, le paludisme et la tuberculose. Car aucun de ces objectifs n'est atteignable si des groupes importants de la population n'ont pas accès à des agents de santé.
Malgré de beaux discours récents, les ressources humaines restent un moteur d'amélioration de la santé tristement négligé et grossièrement sous financé. C'est la raison pour laquelle 1500 dirigeants mondiaux du secteur sanitaire ont publié en 2008 la Déclaration de Kampala qui appelle à «prendre des mesures d'incitation appropriées et assurer un environnement de travail propice et sain pour fidéliser le personnel de santé et pour le répartir de manière équitable» [1].
La répartition inégale constitue sans doute le défi le plus sérieux à relever en matière de personnel de santé, non seulement pour atteindre la couverture universelle mais aussi lorsqu'il s'agit de s'attaquer à des problèmes inextricablement liés tels que les pénuries et les déséquilibre de compétences [2,3]. Dans de nombreux pays, les pénuries générales sont exacerbées, voire provoquées, par une répartition gravement inégale.
Il s'agit à la fois d'un symptôme et d'un facteur de déséquilibre de la combinaison des compétences. Souvent ce n'est pas le nombre absolu des agents de santé qui pose problème, mais le type de formation qu'ils ont reçue et l'endroit où ils travaillent. Les pénuries nationales de personnel se juxtaposent parfois avec des vacances de postes en zones rurales et avec du chômage urbain. De plus, il arrive qu'une répartition très inégale soit préjudiciable non seulement aux plus défavorisés mais aussi aux populations à revenu élevé. Le revers de la médaille est qu'une concentration excessive de professionnels hautement spécialisés peut provoquer la multiplication de tests et de procédures superflues, l'excès de prescription de médicaments, des maladies iatrogènes, des hausses de coût et du gaspillages - frappant tant les pauvres que les riches.
La répartition inégale est un problème largement partagé par tous les pays, car toutes les économies de marché ont des marchés du travail dans lesquels les professionnels sont soumis à la mobilité de l'emploi. Seuls un ou deux régimes autoritaires dictent actuellement le lieu exact où chaque agent de santé doit vivre et travailler. Et il faut bien reconnaître que la plupart des professionnels aspirent à travailler et à vivre dans un milieu urbain de classe moyenne. On ne saurait le leur reprocher. Ces sont les institutions biaisées, les politiques inéquitables et les subsides publics pervers qui doivent être corrigés, car ils produisent du personnel mal adapté à un développement sanitaire national équitable.
Certain problèmes de répartition inégale trouvent leur origine dans des processus historiques, hérités par exemple de structures coloniales. Dans de nombreux pays, les minorités ethniques et culturelles ont été confinées dans des régions montagneuses isolées, des zones arides et plus récemment des bidonvilles urbains – où en plus l'économie et les infrastructures sont faibles. Dans les collectivités qui n'ont jamais disposé d'agents de santé qualifiés, le problème est parfois moins de les fidéliser que des former du personnel issu de ces collectivités locales ou de convaincre des agents de santé urbains de venir travailler en zones rurales.
La répartition au sein des pays est le reflet des disparités qui existent entre les pays. Alors que les pays à revenu élevé comptent plus de 10 médecins/infirmières pour 1000 habitants, certains des pays les plus pauvres qui ont une charge de morbidité plus lourde n'ont parfois qu'un médecin-infirmier pour 1000 habitants [2,3]. Ces inégalités mondiales sont amplifiée par la migration du personnel qualifié des régions les plus pauvres vers d'autres plus riches. Car la répartition inégale au sein des pays et entre eux constitue un ensemble interconnecté. Lorsque des professionnels hautement qualifiés quittent un pays pauvre, cela crée un vide qui attire d'autres agents de santé qualifiés venus de régions encore plus pauvres du même pays.
D'aucuns prétendent que des déplacements similaires se produisent du secteur public moins bien payé vers le secteur privé plus lucratif. L'ironie veut que l'importation de travailleurs étrangers par certains pays à revenu élevé comme les États-Unis d'Amérique vise parfois à couvrir les besoins de leurs propres populations défavorisées – ce qui revient à créer un problème pour en résoudre un autre et s'apparente à un transfert international des carences en matière de personnel!
On dispose de suffisamment d'expérience et de données pour résoudre ce problème [4]. Le défi consiste à mettre en œuvre des stratégies efficaces dans des contextes particuliers. Un groupe d'experts de l'Organisation mondiale de la Santé sur «le développement de l’accès aux professionnels de santé dans les zones rurales et isolées grâce à l’amélioration de la fidélisation» a élaboré quatre catégories de stratégies: éducation, régulation, mesures d’incitation financière et gestion et appui aux systèmes sociaux [5].
Un pays peut choisir parmi ces stratégies les mesures qui lui conviennent, mais les solutions pratiques sont difficiles à mettre sur pied pour au moins trois raisons. La première réside dans le grand nombre d'acteurs impliqués – établissements de formation et universités, ministères de la santé et de l'éducation, fonction publique, associations professionnelles, organisations non gouvernementales et autres. La deuxième est la nécessité de concilier de nombreux intérêts. Même si l'un des objectifs du développement du personnel peut être d'assurer une bonne santé, il faut tenir compte d'autres motivations – employeurs offrant des emplois dans le service public ou dans le privé, professionnels en quête de rémunérations compétitives, de bonnes conditions de travail et de développement de carrière, gouvernements avançant des objectifs nationaux en matière de santé, fonctions d'homologation et de certification des organes professionnels.
La troisième est constituée par la multiplicité des calendriers. Le développement de personnels de santé prend du temps, au moins une décennie et souvent une génération. Il passe par des efforts soutenus d'investissement et de renforcement des capacités au-delà des cycles électoraux et des avantages politiques immédiats. La ruée récente sur les «programmes intensifs» pour former un grand nombre d'agents de santé communautaires visait à juste titre à remédier à des insuffisances de longue date, mais ces mesures d'urgence ne sauraient être considérées comme une solution durable.
En dernier ressort, les interventions doivent «remonter le courant» pour fournir un personnel de santé approprié et suffisant et pour créer des emplois attractifs dans un système national de santé digne de ce nom. Il n'existe aucun raccourci; l'offre et la demande doivent être harmonisées. Le système d'enseignement doit être correctement financé pour produire des agents de santé venus de zones isolées, formés pour les servir et désireux d'y travailler. Pour être équitable et durable, le système national de santé doit créer des emplois dans les zones isolées et rurales.
Bulletin de l’Organisation mondiale de la Santé 2010;88:-1--1. doi: 10.2471/BLT.10.078477
Correspondance à Lincoln C Chen: lchen@cmbfound.org
Références
- Kampala Declaration on fair and sustainable health financing. Kampala: World Health Organization Country Office in Uganda; 2005. Available from: http://www.who.int/health_financing/documents/cov-kampala/en/index.html [accessed 8 April 2010].
- Joint Learning Initiative. Human resources for health: overcoming the crisis. Cambridge: Harvard University Press; 2004.
- The world health report 2006: working together for health. Geneva: World Health Organization; 2006.
- Lehmann U, Dieleman M, Martineau T. Staffing remote rural areas in middle- and low-income countries: a literature review of attraction and retention. BMC Health Serv Res 2008; 8: 19- doi: 10.1186/1472-6963-8-19 pmid: 18215313.
- Increasing access to health workers in remote and rural areas through improved retention [Internet site]. Geneva: World Health Organization; 2009. Available from: http://www.who.int/hrh/events/2009/expert_meeting/en/index.html [accessed 8 April 2010].