Boletín de la Organización Mundial de la Salud

El sueño americano es puesto a prueba

La reciente legislación estadounidense tiene la finalidad de ampliar la cobertura y modificar la forma como se venden los seguros médicos, pero no aborda el problema fundamental del sistema sanitario: los costos. Informe de Gary Humphreys.

«Hay mucha confusión en torno a este tema», dice Janet Witt, del Comité Nacional para Preservar la Seguridad Social y Medicare, plan este último que proporciona seguro médico a las personas mayores de 65 años. La señora Britt ha estado tratando de explicar el significado de la reforma sanitaria del presidente Barak Obama, pero no ha sido fácil. «Los rumores abundan», comenta. La ley tiene casi un millar de páginas y aplicarla llevará varios años. Sus efectos dependerán en parte de la manera como cada estado —algunos de ellos hostiles al cambio— la pongan en práctica.

La ley amplía la cobertura del seguro médico a 32 millones de estadounidenses que anteriormente carecían de él. Esta ampliación será costeada por el aumento de las primas, nuevos impuestos y recortes a Medicare. Casi todos los ciudadanos están obligados a contratar el seguro médico para 2014 o de lo contrario serán multados.

Las nuevas reformas sanitarias ampliarán la cobertura a 32 millones de estadounidenses que anteriormente no tenían seguro
Dartmouth Hitchcock Medical Center
Las nuevas reformas sanitarias ampliarán la cobertura a 32 millones de estadounidenses que anteriormente no tenían seguro.

A partir de 2013, las personas que ganen más de US$ 200 000 al año y los hogares que tengan ingresos superiores a US$ 250 000 pagarán contribuciones más elevadas a Medicare, mientras que los contribuyentes de ingresos elevados empezarán a pagar un impuesto del 3,8% sobre ingresos tales como los dividendos e intereses. También habrá una impuesto del 40% sobre los llamados «planes Cadillac», es decir, los que tengan un costo anual por encima de los US$ 10 200 para los individuos o US$ 27 000 para las familias (sin contar las prestaciones ópticas y odontológicas). Los empleados por cuenta propia y quienes trabajan en pequeñas empresas serán algunos de los beneficiarios principales de las reformas.

Medicare presenta otros cambios inmediatos, como son los servicios preventivos gratuitos, por ejemplo, pruebas para la detección de cáncer del colon, la próstata y la mama. Los ancianos afectados por una deficiencia de financiación con respecto a los medicamentos recetados (el llamado «hoyo de la dona») recibirán una devolución excepcional de US$ 250 y, a partir de 2011, tendrán derecho a un descuento del 50% en los productos farmacéuticos de marca.

Un cambio notable serán las reducciones de los subsidios otorgados a Medicare Advantage, un plan introducido en 1997 para promover la utilización de aseguradoras privadas en el programa principal de Medicare. Los planes de Medicare Advantage, ofrecidos por aseguradoras privadas, son financiados en parte por Medicare y en parte cobrando a los afiliados una prima extra mensual para cubrir prestaciones adicionales como medicamentos recetados y asistencia odontológica y óptica. En la actualidad, un 24% de los beneficiarios de Medicare participan en planes de Medicare Advantage. Sin embargo, se calcula que los pagos medios de Medicare a las aseguradoras privadas representan entre un 9% y un 13% más de lo que se habría pagado en el programa tradicional. La reforma reducirá estas subvenciones excesivas a las aseguradoras y al mismo tiempo ofrecerá bonificaciones a las que obtengan una buena puntuación en un sistema de clasificación de la calidad.

Patricia Nemore, abogada que se ocupa de cuestiones normativas en el Centro para la Defensa de Medicare, en Washington, D.C., ve con buenos ojos estos cambios. «Medicare Advantage era injusto para todos los contribuyentes porque era financiado en parte por los ingresos generales, y también era injusto para cada beneficiario de Medicare porque estos pagaban sus primas pero no todos estaban afiliados a Medicare Advantage», explica.

Los ingresos que generarán estos cambios permitirán que el gobierno aumente la participación en Medicaid, un programa que presta servicios a las personas de ingresos bajos o con ciertas discapacidades, sujeto a la comprobación de que llenan los requisitos. De esta manera se ampliará la cobertura a 20 millones de personas más y aumentará en 50% o más el número de personas que pueden optar por Medicaid en algunos estados.

Pero Randy Ellis, economista de la salud en la Universidad de Boston que se declara en favor de las reformas, advierte: «Hemos aumentado el número de personas que pueden afiliarse a Medicaid, pero no hemos cambiado el número de médicos ni de camas de hospital». No obstante, el doctor Robert Wachter, del Centro Médico de la Universidad de California en San Francisco, dice que el aumento de la afiliación a Medicaid no plantea forzosamente un problema. Si la reforma estimula a las personas a recurrir a la atención primaria, la utilización de los hospitales no aumentará de forma considerable.

Estados Unidos es el país con los costos más elevados de asistencia médica en el mundo
Dartmouth Hitchcock Medical Center
Estados Unidos es el país con los costos más elevados de asistencia médica en el mundo.

Tan extraordinario como la ampliación de la cobertura será el cambio en la forma como se venderán los seguros médicos. A partir de 2014, los seguros privados se venderán mediante «intercambios» que dependerán de los estados. Las aseguradoras no podrán rechazar a los solicitantes sobre la base de su estado de salud ni aumentar las primas más allá de los niveles reglamentados. Las pólizas que se vendan mediante intercambio tienen que cubrir hospitalizaciones, consultas médicas, medicamentos recetados, atención de maternidad y algunas pruebas preventivas.

Un defecto del sistema estadounidense ha sido que muchas personas —particularmente quienes trabajan por su cuenta o para una pequeña empresa— no han tenido acceso a seguros colectivos grandes. La mancomunación de riesgos permite que cada afiliado al plan no sobrelleve el riesgo de tener que pagar individualmente la atención médica. Cuanto más afiliados hay, más barato resulta el seguro.

Linda Blumberg, experta en políticas sanitarias del Urban Institute, también situado en Washington, D.C., cree que, si bien esto no colma el deseo de algunas personas de tener una «opción pública» (es decir, un plan de seguro médico administrado por el gobierno), «la nueva ley mejorará el acceso de las personas que han sido desfavorecidas por el sistema, especialmente las que no tienen acceso a la cobertura colectiva». Muchas personas solo han tenido acceso a planes con tarifas para grupos reducidos o de riesgo individual, que son más caros que los planes para grupos numerosos o proporcionan prestaciones limitadas. Además, las personas que tienen este tipo de seguro corren el riesgo de que se produzcan grandes aumentos de las primas o de perder la cobertura si su salud se deteriora (por ej., si a una persona se le diagnostica una enfermedad en 2010, puede perder la cobertura o tener que pagar primas más altas en relación con esa enfermedad en 2011).

«Un elemento fundamental del concepto de mancomunación de riesgos es tener un grupo numeroso de personas con riesgos diferentes, de tal manera que la mancomunación permita que los sanos subsidien a los enfermos», dice Joseph Kutzin, especialista en financiación sanitaria de la Organización Mundial de la Salud. «En su estado actual, el mercado de seguros individuales y de grupos reducidos en los Estados Unidos va directamente en contra de este principio.»

Entonces, ¿por qué habrá que esperar otros cuatro años? La señora Blumberg cita la magnitud y complejidad de la tarea y razones menos evidentes relacionadas con el funcionamiento del Congreso, que tiene un ciclo presupuestario de 10 años. «Al aplazar la reforma hasta 2014, no hay que mostrar los costos totales a lo largo de 10 años», comenta. Es decir, el aplazamiento hace que el plan parezca más barato de lo que es.

Algunas cosas están cambiando de inmediato. Por ejemplo, las aseguradoras ya no pueden negarles cobertura a los niños en general ni a los que tienen enfermedades preexistentes, ni tampoco fijar límites de la cobertura a lo largo de toda la vida. Los adultos menores de 26 años seguirán estando cubiertos por la póliza de los padres si en el trabajo no reciben seguro médico. Las pequeñas empresas (con 25 empleados o menos y un sueldo anual medio hasta de US$ 50 000) pueden recibir créditos impositivos para compensar hasta un 35% del costo de las primas este año, proporción que aumentará hasta el 50% en 2014.

A partir del 1 de julio, US$ 5000 millones de fondos federales se destinarán a un seguro mancomunado de alto riesgo. De este modo se dará cobertura a las personas más necesitadas, pero que actualmente están excluidas a menos que puedan pagar primas muy elevadas.

El seguro mancomunado de alto riesgo es de gran interés para muchas personas que aún no cumplen la edad exigible para afiliarse a Medicaid o que ganan más del límite que impone Medicaid. En este grupo encaja Carol Klapste, una mujer de 58 años de edad que vive en la zona rural de Wisconsin y padece un problema de la tiroides, precisamente el tipo de «enfermedad preexistente» que las aseguradoras privadas se niegan a cubrir. Hasta el año pasado Carol disfrutaba del seguro que James, su marido, un arquitecto, recibía de la empresa para la que trabajaba. Desde que James se quedó sin trabajo, los Klaptse han seguido cubiertos según un plan que permite que las personas que pierden el trabajo continúen asegurados durante 18 meses, siempre y cuando paguen la totalidad de las primas. Pero esto acabará pronto, con lo que Carol Klapste se enfrentará a la necesidad de contratar un seguro individual mucho más caro.

Por el momento, los Klapste, como millones de personas, esperan beneficiarse del seguro mancomunado de alto riesgo, con el que podrán arreglárselas hasta 2014, que es precisamente el objetivo de este plan. Pero la señora Blumberg advierte que la gente podría decepcionarse: «No se alcanza a entender lo restrictivo que es [el seguro mancomunado de alto riesgo]», refiriéndose al requisito de que los solicitantes deben haber estado sin seguro seis meses antes de presentar la solicitud, regla que tiene la finalidad de evitar que la gente cancele un seguro más caro. En otras palabras, el seguro mancomunado de alto riesgo se ha concebido para las personas que carecen de seguro. «No es perfecto», admite la experta, «pero al menos es algo».

Robert Zirkelbach, portavoz de America’s Health Insurance Plans, el grupo que cabildea a favor del sector de las aseguradoras, ha manifestado su preocupación por lo que considera la ausencia de disposiciones en el proyecto de ley para reducir los costos de la asistencia médica. Según la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos, Estados Unidos gasta en asistencia médica US$ 7290 anuales por persona. Esta cifra supera a la de cualquier país, y es más de dos veces y media mayor que la cifra media de otros países de ingresos altos. Los costos elevados de la asistencia médica son impulsados por un sistema en el que a los médicos se les paga más por proporcionar un volumen más elevado de servicios y, además, los consumidores no tienen incentivos para limitar el gasto puesto que la aseguradora paga las facturas.

Según la Oficina de Presupuesto del Congreso, la reforma de la asistencia sanitaria costará US$ 938 000 millones a lo largo de un decenio, pero el aumento de los impuestos y las cuotas, aunados a los miles de millones de dólares de recortes en los pagos de Medicare, reducirán el déficit del presupuesto federal en US$ 143 000 millones en diez años. Más allá de esto, el problema del aumento de los costos médicos prácticamente no se toca. Hay planes para establecer una junta que supervise el gasto de Medicare, pero es poco probable que empiece a poner freno a los costos durante varios años.

La perspectiva del aumento de los costos plantea un problema por varios motivos. Como señala el señor Zirkelbach, los costos determinan las primas de los seguros. «Si los costos siguen disparándose, el seguro será incosteable», afirma. Dicho de otro modo, si las aseguradoras privadas con afán de lucro tienen que hacer grandes pagos a los proveedores, tendrán que aumentar las primas en consecuencia. Hay disposiciones para que el gobierno intervenga si una persona no puede pagar el seguro, pero las sanciones para quien se niega a comprarlo (US$ 95 los primeros años) son demasiado bajas para estimular la participación. Algunas empresas estadounidenses han mencionado la posibilidad de eliminar los planes de seguro de sus empleados y optar por pagar las multas.

Si no hay participación, el sistema tropezará con dificultades. «Hay acuerdo general en el sentido de que, para que las reformas del mercado funcionen… es necesario conseguir la participación de todos en el sistema de asistencia médica; de lo contrario, tendremos simplemente un sistema en el que las personas esperarán hasta estar enfermas para entonces comprar el seguro, lo cual aumenta los costos para todos», comenta el señor Zirkelbach.

Compartir