Бюллетень Всемирной организации здравоохранения

Американская мечта в реальности

Принятые недавно в США законы предназначены для расширения охвата медицинским страхованием и изменения способов продажи медицинских страховок, но эти законы не решают основной проблемы системы здравоохранения – высоких расходов. Репортаж Gary Humphreys.

Выпуск 88, номер 6, июнь 2010 г.

"Здесь много путаницы, – говорит Джэнет Уитт (Janet Witt) из Национального комитета по сохранению социального обеспечения и Медикэр (National Committee to Preserve Social Security and Medicare), программы медицинского страхования людей старше 65 лет. Уитт пытается объяснить, что означают законы Президента Обамы в отношении реформы здравоохранения. Это непросто. "Ходит много слухов", – говорит Уитт. Сами эти законы представляют собой почти тысячу страниц, а на их реализацию уйдут годы. Отчасти их воздействие будет зависеть от того, как отдельные штаты – многие из них враждебно настроены к изменениям – будут проводить их в жизнь.

Законы расширят охват страхованием на 32 миллиона ранее незастрахованных американцев. Такое расширение будет оплачиваться за счет повышения страховых взносов, обложения новыми налогами и уменьшения отчислений в Медикэр. К 2014 году почти все американцы должны будут иметь страховку – в противном случае на них будут налагаться штрафы.

Новые реформы здравоохранения расширят охват на 32 миллиона ранее не застрахованных американцев.
Медицинский центр Дартмута Хичкока
Новые реформы здравоохранения расширят охват на 32 миллиона ранее не застрахованных американцев.

С 2013 года люди, зарабатывающие более 200 000 долларов США в год, и семьи с доходом, превышающим 250 000 долларов США, будут платить более высокие взносы в Медикэр, в то время как налогоплательщики с высоким уровнем дохода станут платить налог размером 3,8% на такие доходы, как дивиденды и проценты. Будет также введен 40-процентный налог на так называемые "кадиллаковые схемы", то есть схемы страхования, ежегодная стоимость которых превышает 10 200 долларов США на человека или 27 500 долларов США на семью (без пособий на офтальмологическую и стоматологическую помощь). Преимущества от этих реформ получат, главным образом, индивидуальные предприниматели и лица, занимающиеся малым бизнесом.

Другие ближайшие изменения в системе Медикэр включают бесплатные профилактические услуги, такие как скрининг на рак прямой кишки, простаты и молочной железы. Пожилые граждане, которые не попадают в категорию финансирования стоимости рецептурных медикаментов через Медикэр (называемое "дыркой от бублика"), получат одноразовую выплату в размере 250 долларов США, а с 2011 года им будет полагаться 50-процентная скидка на патентованные фармацевтические средства.

Значительным изменением будет уменьшение субсидий для Медикэр Эдвантидж (Medicare Advantage) – схемы, введенной в 1997 году для стимулирования использования частных страховщиков в рамках основной программы Медикэр. Предлагаемые частными медицинскими страховыми компаниями схемы Медикэр Эдвантидж финансируются частично Медикэр и частично за счет дополнительных ежемесячных взносов членов на покрытие дополнительных расходов, таких как расходы на рецептурные лекарственные средства, стоматологическую и офтальмологическую помощь. В настоящее время 24% участников Медикэр участвуют в Медикэр Эдвантидж. Тем не менее, по оценкам, средние выплаты Медикэр частным страховым компаниям по этой схеме на 9-13% превышают суммы, которые выплачивались бы в рамках традиционной программы. Реформа позволит уменьшить эти чрезмерные субсидии частным страховщикам и выплатить при этом премии страховым компаниям с хорошими показателями в системе оценки качества.

Патрисия Немор (Patricia Nemore), старший политический консультант Центра поддержки Медикэр (Center for Medicare Advocacy) в Вашингтоне, округ Колумбия, приветствует эти изменения. "Медикэр Эдвантидж была несправедлива по отношению к налогоплательщикам, потому что частично она финансировалась за счет общих поступлений. Это было несправедливо по отношению к каждому отдельному участнику Медикэр, ведь все участники платили взносы, но не все, при этом, участвовали в Медикэр Эдвантидж", – говорит она.

Доход, полученный в результате этих изменений, позволит Правительству расширить участие в Медикэйд – программе по обслуживанию людей с низким уровнем дохода и с некоторыми формами инвалидности. Это позволит расширить охват на дополнительных 20 миллионов человек и в некоторых штатах расширить право на участие в Медикэйд на 50% и более.

Но профессор Рэнди Эллис (Randy Ellis), экономист здравоохранения Бостонского университета и сторонник реформ, предупреждает: "В настоящее время мы увеличили число людей, имеющих право на участие в Медикэйд, не изменив число врачей и количество больничных коек". Однако по мнению д-ра Роберта Уочтера (Robert Wachter) из Медицинского центра Сан-Франциско при Университете Калифорнии, расширение участия в Медикэйд не обязательно приведет к проблеме. Если реформа будет способствовать тому, чтобы люди пользовались первичной медико-санитарной помощью, масштабы пользования больницами не должны существенно возрасти.

В США самые высокие расходы на здравоохранение в мире.
Медицинский центр Дартмута Хичкока
В США самые высокие расходы на здравоохранение в мире.

Как и расширение охвата, изменения способа продажи медицинских страховок столь же значительны. С 2014 года частные страховки будут продаваться на общенациональных "биржах". Страховщики не смогут отказывать желающим купить страховку на основании состояния их здоровья или повышать взносы за пределы регулируемых уровней. Полисы, продаваемые на биржах, должны покрывать госпитализацию, посещения врачей, рецептурные лекарственные средства, охрану материнства и некоторые профилактические тесты.

Основным изъяном американской системы является то, что многие люди – особенно индивидуальные предприниматели и лица, работающие у мелких работодателей, – не имеют доступа к крупному групповому страхованию. Благодаря объединению риска отдельные участники программы не несут индивидуального риска оплаты медицинской помощи. Чем большее число участников, тем дешевле страхование.

По мнению Линды Бламберг (Linda Blumberg), эксперта в области политики здравоохранения в базирующемся в Вашингтоне Урбан институте (Urban Institute), несмотря на то, что новый закон не удовлетворяет желания некоторых людей иметь "public option" (то есть государственный план медицинского страхования), "новый закон улучшит доступ людей, поставленных системой в неблагоприятное положение, особенно людей, не имеющих доступа к групповому страхованию". Многие люди имеют доступ лишь к схемам страхования небольших групп или схемам страхования на основе оценки индивидуального риска, которые либо стоят дороже, чем схемы страхования больших групп, либо предоставляют ограниченные преимущества. Кроме того, в рамках такого страхования люди подвергаются риску значительного повышения взносов или отказа в страховании в случае ухудшения их здоровья (например, если у какого-либо человека диагностируется какое-либо заболевание в 2010 году, то в 2011 году в связи с таким состоянием он может либо лишиться страховки, либо столкнуться с повышением страховых взносов).

"В основе всей концепции объединения риска лежит наличие большой группы людей с разными рисками, объединение которых позволяет обеспечивать перекрестное субсидирование больных людей здоровыми, – говорит Джозеф Кутзин (Joseph Kutzin), специалист по финансированию здравоохранения, Всемирная организация здравоохранения. – Сложившийся в настоящее время в Соединенных Штатах рынок индивидуального страхования и страхования небольших групп прямо противоположен этому принципу".

Итак, почему на это должно уйти еще четыре года? Бламберг ссылается на масштабы и сложность задачи и менее очевидные причины, связанные 10-летним бюджетным циклом в конгрессе. "Отсрочка реформы до 2014 года позволяет не показывать все расходы за 10 лет", – говорит она. Благодаря отсрочке план выглядит дешевле, чем в действительности.

Кое-что уже меняется. Так, например, страховщики не могут больше отказывать в страховании детей, лишать возможности страхования детей с потенциальными болезнями или устанавливать временные пределы страхования. Взрослые люди моложе 26 лет, находящиеся на иждивении, смогут использовать страховые полисы их родителей, если им не предлагается медицинская страховка на работе. Небольшие компании (25 и менее работников со средней заработной платой до 50 000 долларов США) могут получать налоговые скидки, позволяющие компенсировать до 35% стоимости взносов в этом году, а к 2014 году такие скидки возрастут до 50%.

1 июля из федеральных фондов будет выделено 5 миллиардов долларов США на страховой пул высокого риска. Это путь для обеспечения страхования людей, которые больше всего нуждаются в нем, но не имеет доступа в настоящее время, так как не могут платить очень высокие взносы.

Пул высокого риска представляет большой интерес для многих людей, слишком молодых для Медикэр и слишком состоятельных для Медикэйд, – таких, как Кэрол Клэйпст (Carol Klapste), 58-летняя женщина из сельского района Висконсина. У нее проблемы со щитовидной железой, то есть тип "предсуществующего" состояния, при наличии которого частные страховщики могут отказать в страховании. До прошлого года Кэрол имела полис, спонсируемый работодателем ее мужа Джеймса, архитектора. Затем Джеймс потерял работу, но Клэйпсты остаются застрахованными в рамках программы, позволяющей работникам сохранять страховку в течение 18 месяцев после потери работы в том случае, если они полностью платят взносы. Но скоро это закончится, и Кэрол Клэйпст будет поставлена перед необходимостью покупать гораздо более дорогую индивидуальную страховку.

Так что сейчас Клэйпсты, как и миллионы других людей, надеются войти в пул высокого риска, где они смогут дожить до 2014 года – именно для этого он и предназначен. Но Бламберг предупреждает, что некоторые люди могут быть разочарованы: "Существует недопонимание того, насколько ограниченный характер имеет пул высокого риска", – говорит она, ссылаясь на необходимое условие, заключающееся в том, что люди должны быть незастрахованными в течение 6 месяцев до подачи заявки. Это правило установлено для того, чтобы люди не отказывались от более дорогого страхования. Другими словами, пул высокого риска предназначен для содействия людям, не имеющим страховки. "Это не совершенно, – признает Бламберг, – но, по крайней мере, это уже кое-что".

Роберт Зиркельбах (Robert Zirkelbach), представитель Планов медицинского страхования Америки (America’s Health Insurance Plans), лобби промышленности, выражает обеспокоенность по поводу того, что ему представляется как отсутствие в билле реформы положений, направленных на уменьшение расходов на здравоохранение. По данным Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР), США расходуют на здравоохранение 7 290 долларов США на душу населения. Это больше, чем в любой другой стране, и почти в два с половиной раза больше, чем, в среднем, в других странах с высоким уровнем дохода. Двигателем высоких расходов на здравоохранение является система, в рамках которой врачам платят больше за то, что они предоставляют все больше услуг, а у потребителей нет стимулов для ограничения расходов – ведь счета оплачиваются их страховщиками.

По данным Бюджетного управления Конгресса, реформа здравоохранения в течение 10 лет обойдется в 938 миллиардов долларов США, но повышенные налоги и сборы и миллиарды долларов, сэкономленные за счет уменьшения платежей в Медикэр, позволят уменьшить дефицит федерального бюджета на 143 миллиарда долларов США в течение 10 лет. Если не считать этого, проблеме возрастания медицинских расходов уделяется крайне мало внимания. Есть планы по учреждению совета, который будет контролировать расходы Медикэр, но маловероятно, что в ближайшие годы он будет способствовать их уменьшению.

Потенциальный рост расходов является проблемой по целому ряду причин. Как указывает Зиркельбах, расходы подстегивают рост страховых взносов. "Если продолжится стремительный рост расходов, страхование станет недоступным по стоимости", – говорит он. Другими словами, если частные коммерческие страховщики должны делать большие выплаты провайдерам, они будут вынуждены соответственно повышать взносы. Есть положения, обязывающие Правительство вмешиваться в тех случаях, когда люди не в состоянии оплачивать страховку, но штраф за отказ покупать страховку (95 долларов США в первые годы) представляется слишком маленьким для того, чтобы стимулировать участие. Некоторые американские корпорации поговаривают о том, чтобы отказаться от пакетов страхования своих работников, предпочитая платить штрафы.

Без обеспечения участия у системы начнутся проблемы. "Большинство согласно с тем, что для того, чтобы рыночные реформы работали … необходимо обеспечить участие всех людей в системе здравоохранения, а иначе вы получите такую систему, при которой люди не будут покупать страховки до тех пор, пока не заболеют, что приведет к росту расходов других людей", – говорит Зиркельбах.

Отправить эту страницу