Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé

Le financement des systèmes de santé et la voie vers la couverture universelle

David B Evans a & Carissa Etienne b

a. Département Financement des systèmes de santé, Organisation mondiale de la Santé, 20 avenue Appia, 1211 Genève 27 (Suisse).
b. Systèmes et services de santé, Organisation mondiale de la Santé, Genève (Suisse)

Correspondance à adresser à David Evans: evansd@who.int).

Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé 2010;88:402-402. doi: 10.2471/BLT.10.078741

Les engagements des donateurs en faveur de la santé ont plus que quadruplé depuis la signature de la Déclaration du Millénaire en septembre 2000, dépassant les 20 milliards de dollars US en 2008 [1]. Malgré cela, les progrès accomplis sur la voie de la réalisation de certains objectifs du Millénaire pour le développement (OMD) liés à la santé ont été décevants dans de nombreux contextes [2].

Le simple fait de lever davantage de fonds au niveau international ne peut à lui seul permettre de réaliser des objectifs si le système de santé est trop faible pour supporter une extension rapide de la couverture des services [3]. Lorsque les personnels de santé et les établissements de santé sont insuffisants, ou lorsque les gens ne peuvent pas se faire soigner car ils n’ont pas les moyens de payer les soins, des mesures de soutien s’imposent.

Les systèmes de financement des services de santé sur le plan intérieur doivent être suffisamment fiables pour parvenir à maintenir ou à accroître la couverture. Le financement de la couverture universelle repose sur deux principes liés: il s’agit tout d’abord de veiller à ce que les gens ne renoncent pas à utiliser les services dont ils ont besoin – prévention, promotion, traitement et réadaptation – pour des raisons financières. Deuxièmement, il convient de veiller à ce qu’ils ne soient pas confrontés à des difficultés financières parce qu’ils doivent payer ces services [4].

Les services de santé coûtent cher et il faut bien que quelqu’un les finance. Même avec l’augmentation récente de l’aide extérieure pour la santé dans les pays à faible revenu, ces pays doivent encore trouver pratiquement 75% du financement de la santé auprès de sources intérieures. La façon dont les pays mobilisent ces fonds est donc décisive. Les paiements directs exigés lorsque les gens viennent se faire soigner (facturation à l’usager, par exemple) empêchent beaucoup de gens d’accéder aux soins. Ce peut parfois se traduire par des catastrophes financières, voire un appauvrissement pour beaucoup [5].

Améliorer la couverture universelle suppose des systèmes qui permettent de lever essentiellement les fonds à partir d’un paiement préalable (à savoir au moyen de taxes et/ou d’assurances), puis de mettre en commun ces ressources pour répartir le risque financier de la maladie sur toute la population. Il faut alors que les systèmes de financement de la santé comportent des incitations inhérentes qui garantissent que ces fonds soient utilisés de façon efficiente et équitable.

Le prochain Rapport sur la santé dans le monde publié par l’Organisation mondiale de la Santé sera consacré au financement de la santé et défendra la thèse selon laquelle pratiquement tous les pays, qu’ils soient riches ou pauvres, peuvent améliorer la couverture des services ou la protection contre le risque financier en remplissant une ou plusieurs des tâches essentielles d’un système de financement – mobiliser suffisamment de fonds, les mettre en commun pour répartir le risque financier et dépenser de façon rationnelle.

Le Bulletin de l’Organisation mondiale de la Santé a publié une série d’articles depuis décembre 2009 qui montrent comment les systèmes de financement de la santé se répercutent sur la vie des gens. Ces études de cas de pays ont été publiées dans l’ordre suivant: Espagne [6], Chine [7], Thaïlande [8], République de Corée [9], Suisse [10], Nigéria [11] et, dans le présent numéro, États-Unis d’Amérique [12].

En outre, certains des problèmes auxquels sont inévitablement confrontés les décideurs qui mettent en place les systèmes de financement de la santé sont mis en lumière dans les points de vue publiés ce mois-ci. En ce qui concerne la mobilisation accrue de fonds, Fryatt & Mills [13] décrivent les principales réalisations du groupe de travail de haut niveau sur le financement international novateur des systèmes de santé. Ils estiment que celui-ci a aidé à maintenir une dynamique en faveur d’une aide financière internationale accrue pour la santé dans les pays à faible revenu au moment de la crise financière.

À leur tour, Mc Coy & Brikci [14] estiment que le rapport du groupe de travail a été décevant. Il n’a apporté qu’un soutien tiède à la taxe sur les transactions financières, une option qui visait le secteur bancaire, tout en appuyant des taxes sur le consommateur qui toucheraient les groupes de population les plus pauvres. L’accent mis sur les modes de financement novateurs pourrait également s’avérer contre-productif en encourageant les pays à renoncer à leurs engagements en matière d’aide publique au développement –ils sont d’ailleurs peu nombreux à ce jour à avoir tenu les promesses faites au niveau international.

Yates [15] se concentre sur la manière dont les fonds réservés à la santé sont mobilisés et défend une supression du paiement direct par l’usager, à commencer par les services en faveur des femmes et des enfants. De leur côté, Jowett & Danielyan [16] estiment que le débat sur la facturation à l’usager n’est pas si simple. Par exemple, l’Arménie a mis au point un barème officiel pour les services de santé qui permet de lutter contre les paiements «au noir» ou les «dessous de table».

Enfin, Leatherman & Dunford [17] signalent que les systèmes de micro-fnancement offrent de plus en plus à des personnes relativement pauvres, souvent des femmes, des activités génératrices de revenu, et suggèrent qu’ils pourraient également aider les gens à avoir accès aux services de santé lorsque ceux-ci sont payants.

De nombreux pays sont très près de la couverture universelle tandis que d’autres font des progrès sensibles. Les articles du Bulletin consacrés à ce sujet posent des questions fondamentales, qui doivent être prises en compte lorsque l’on réfléchit à la meilleure façon de mettre en place des systèmes nationaux de financement de la santé ou de les adapter en vue de parvenir à la couverture universelle.


Références

Partager