世界卫生组织简报

印度试图打破卫生保健债务的怪圈

在估计达12亿人口的印度,多数人必须自费支付医疗费用。在我们关于卫生筹资的连续丛刊中,Patralekha Chatterjee报道了为生活在贫穷线之下的家庭提供卫生保健的一项方案。

第88期,第7号,2010年7月,481-560

过去一年中,在德里南部做临时女佣的28岁Parameshwari Arun借了相当于1000美元的钱以便为她6岁的儿子支付医药费。尽管花了这么多钱,但他们仍不知道他们的儿子得了什么病,或者他的病情是否能好转。

“一开始时,似乎是一点无关紧要的问题。有一天,我的儿子Vigneshwaram从学校回来,说腿疼。这场病使我们家的经济情况大乱”,Arun说。她的丈夫是一名司机,他们两人每月的收入约为250美元,在德里几乎不足以提供一家4口人的食物。

Parameshwari Arun和她6岁的儿子
世卫组织/Patralekha Chatterjee
Parameshwari Arun借了相当于1000美元的钱以便为她6岁的儿子支付医药费。

Arun家没有健康保险,因此医生诊费、化验费、药费和他们儿子的住院费等意外开支造成了经济困难。他们家还有一个孩子,全家生活在Dakshinpuri。这是1970年代晚期为之前被迫暂居印度首都开放污水道、河岸和铁道边的农村移徙者建立的若干安置区之一。

离Dakshinpuri约10公里,40岁的棚屋居住者Sunita Gupta拿出她的生物特征智能卡。这是她最宝贵的家当之一,使她能够利用政府为生活在贫穷线之下的家庭主办的国家健康保险方案。

印度劳动和就业部在2008年4月发起了国家健康保险方案。“最近,我需要动手术”,Gupta说。“我到一家私营诊所去。我用智能卡支付了住院费。现在我已回来上班。这种不用现金的保险方案非常有用。”

Arun和Gupta的例子体现了印度正在出现的挑战和机遇。该国估计达12亿的人口分布在联邦共和国的28个自治邦和7个地区,大多数人不能获得高质卫生保健。

印度穷人现在欠债的主要原因之一是卫生保健费用。印度工商联合会2009年7月的一份报告指出,“当今印度不足15%的人口具有某种类型的卫生保健保险,包括社区保险、雇主付款、社会保险等。”

“印度的整体卫生支出占国内生产总值的百分比很低”,世界卫生组织卫生系统筹资司的 Varatharajan Durairaj 博士说。根据最近的国家卫生帐目,所占比例在2008年估计为4%。由于政府分担的卫生支出额较低,自费付款是卫生资金的主要来源。

Sunita Gupta加入了政府主办的国家健康保险方案
世卫组织/Patralekha Chatterjee
Sunita Gupta加入了政府主办的国家健康保险方案。

印度的卫生筹资系统比其它发展中国家的情况更为复杂。“它不符合以税收为基础或以保险为基础的系统的定义。它还在演化”,Durairaj说。“对于来自社区、慈善家和各家庭等的资金流,没有作很好的记录。对政府开支额和流动情况了解较多,但关于私人开支的估计是以家庭调查的答复为基础的。然而,家庭自费付款在卫生开支总额中所占估计比率为世界上最高之一,支出额达400亿美元以上。”

存在中央供资的计划,但大众卫生保健主要是各邦政府的责任,而各邦的筹资情况有所不同。“印度有组织经济部门中的工作者占整体劳动队伍的10%以下”,在目标为减少贫穷和提高世界各地管理质量的国际预算伙伴关系中担任高级教员和卫生分析员的Ravi Duggal说。“公司保险计划微不足道,但由于印度很大,其数量听起来很多。”

此外,各非政府组织在印度支持了若干社区卫生保险方案,但Duggal认为这只是过渡措施,并提出要实行全民卫生保健。

“最大的挑战是把这个无控制和无组织的系统放到提供全民普及的单一框架内”,Duggal说。“控制过程不会容易,因为许多方案运作者过分习惯于不受控制。但在世界各地,唯一的解决办法是把一个国家的整个卫生系统组织在对其进行控制的单一付费机制之下。所有资源集中到一个单一的主管部门,例如加拿大的国家卫生保险制度或英国的国家卫生服务制度。巴西和泰国也已走向这一方向。”

在印度,为穷人的门诊医疗筹资是关注的一个重要问题。经济制约使许多人不去接受产前保健或延缓治疗小病。据此,作为联邦政府旗舰的全国农村健康计划有条件地转拨现金,各家庭为获得资金需要采取特定行动,例如按照常规上学和到卫生诊所就医,以及参与免疫接种运动。

虽然仍在继续讨论印度卫生保健筹资的最佳模式,但已启动国家健康保险方案等行动。“该方案约75%的资金由国家政府提供,剩余部分由各邦政府提供”,联邦劳动和就业部劳工福利司司长Anil Swarup说。“国家健康保险方案运行良好。例如,在加尔克汉德邦加瓦县,受益人参加率为80%。私立部门在国家健康保险方案中发挥关键性的作用。在喀拉拉邦等一些地方,这增加了政府医院的收入,而且有些机构使用该基金加强其基础设施。”

该方案的目的是要保护生活在贫穷线之下的家庭避免因住院造成负债。受益人可获得最高3万卢比(640美元)以支付需要住院的多数疾病的费用。覆盖面涵盖5名家庭成员,包括户主和配偶以及多达3名受抚养人。受益人支付不足1美元的注册费。然后,中央政府和邦政府向邦政府选定的保险公司支付保险金。

参加保险的家庭可在公立医院和私立医院之间进行选择。为每个受益的家庭发放生物特征智能卡,其中存有家庭成员的指纹和照片。保险公司被选定之后,必须以规定的标准为基础确定公立和私立卫生保健提供者。要求这些医院安装处理智能卡交易的硬件和软件。该方案对涉及的所有人都有激励作用。

“迄今对国家健康保险方案进行了三次评价,”Swarup说。“在喀拉拉、德里和北方邦的一个县开展了评价。满意率在喀拉拉为90%(良到优),在德里为86%(良到优),北方邦的章普尔县则显示满意率为70%。我们正在汇总来自现场的反馈并用以改进方案的设计。”

国家健康保险方案在26个邦发放了1500多万张智能卡,覆盖面超过5500万人。但随着方案升级,在许多方面面临挑战。

“我们需要在医院、管理部门、保险公司等每一层面开展能力建设以便有效实施方案”,Swarup说。“第二,需要提高公众对方案的认识。第三,我们需要提高医院服务的质量。在每一层面接受之前,不能说是一个巨大成功。”

设在德里的国家卫生系统资源中心的研究员Arun Nair说,需要处理患者与医院之间的信息差距。许多患者对他们应享的权利缺少充分了解,在没有标准治疗准则的情况下可能会受到剥削。

在Gupta的家乡Tigri担任国家健康保险方案现场协调员的Ish Kain表示同意:“许多患者识字不多或者是文盲。他们不了解该方案提供的全范围利益,也不了解自己的权利。有时医院会利用他们的无知。”

“我不需要为我的子宫手术付费”,Gupta说,“但我为诊断化验付了费”。她不能肯定该方案是否承担这些化验费用,而且反正也没有给她任何收据。

尽管存在这些问题,但该方案为需要可负担得起的卫生保健的印度穷人提供了一些希望。“国家健康保险方案是中央政府和各邦政府第一次作出综合努力,向非正式阶层提供社会健康保护”,Nair说。“这是向前迈进的一大步。”

但是,可持久性是一个关键问题。“除非能确保长期可持久性并与普遍覆盖计划联系在一起,否则国家健康保险方案仍将是一种过渡措施”,世卫组织的Durairaj说。“目前,该方案对社会健康保护的影响及其与普遍覆盖计划的联系尚不明确,因为方案还在演化。与此同时,我们不能怀疑其潜在的影响。”

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