Boletín de la Organización Mundial de la Salud

Conflictos en los países menos desarrollados: un desafío a los Objetivos de Desarrollo del Milenio

Peter S Hill a, Ghulam Farooq Mansoor a & Fernanda Claudio b

a. School of Population Health, University of Queensland, Herston Road, Herston, 4029, Qld., Australia.
b. School of Social Science, University of Queensland, St Lucia, Qld., Australia.

Correspondencia: Peter S Hill (e-mail: peter.hill@sph.uq.edu.au).

Boletín de la Organización Mundial de la Salud 2010;88:562-562. doi: 10.2471/BLT.09.071365

A cinco años de la fecha prevista (2015) para alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) de las Naciones Unidas, los progresos realizados son irregulares. Entre los problemas que todavía persisten se encuentran las disfunciones de los sistemas de salud, las deficiencias con respecto a la fiabilidad de los datos de morbilidad y mortalidad, los progresos desiguales hacia la consecución de los distintos objetivos y el aumento de la inequidad entre diferentes grupos de población.13

Jan Vandemoortele, uno de los arquitectos de los ODM, destaca que estos están agregados a nivel mundial y «no pretenden ser un criterio uniforme para medir el desempeño en los diferentes países».4 Los progresos realizados en las diferentes regiones y en cada uno de los países varían en función de las estructuras sociales y políticas, las características geográficas y la historia local. No se puede subestimar el impacto de los conflictos. Los países que los padecen no están avanzando bien hacia la consecución de los ODM. Un tercio de los países con bajo desarrollo humano tienen conflictos cuyo impacto traspasa las fronteras y afecta a las regiones vecinas.5 El África subsahariana, sede del 40% de los principales conflictos del mundo, ha sufrido la mayor cantidad de víctimas mortales directas en la década anterior al año 2000. Las consecuencias sanitarias indirectas complican la situación con las muertes debidas a las enfermedades y la malnutrición consiguientes. Se calcula que en 2008 había 41,2 millones de refugiados y desplazados internos en todo el mundo.3

En estas situaciones, más que en cualquier otra, es crítico el contexto de los progresos hacia los ODM: los conflictos trastornan los sistemas de salud y otras instituciones públicas, comprometen la capacidad y ponen en entredicho la gobernanza y la legitimidad de las autoridades. Aunque el objetivo principal es garantizar la paz, la creación de una adhesión local al proceso de los ODM y la elaboración de programas eficaces a nivel local son prioridades importantes dentro de ese proceso.4

El Afganistán constituye un ejemplo fascinante y, en cierta medida, alentador: en el año 2000 la declaración de los ODM fue irrelevante para el gobierno talibán de entonces y los señores de la guerra aliados suyos. Con un índice de desarrollo (índice compuesto que integra la esperanza de vida, la educación y el desempeño económico) de 0,345, ocupaba el lugar número 174 entre 178 países. Las tasas de mortalidad neonatal e infantil eran elevadas. La razón de mortalidad materna (valores estimados que iban de 1600 a 2200 muertes por 100 000 nacidos y que en la provincia de Badakshan llegaban a 6500), era superior a la de sus vecinos.6 La asistencia al desarrollo era mínima. Las mujeres tenían prohibido el acceso a la educación. El sistema de salud estaba roto y no funcionaba.

En 2001 la «guerra al terrorismo» convirtió al Afganistán en centro de la atención internacional. Inmediatamente después de la derrota de los talibanes, el vacío de los sistemas de salud se llenó rápidamente con la asistencia internacional al desarrollo. Los servicios de salud, prestados por organismos civiles y militares internacionales, se desarrollaron sin una integración eficaz, sostenidos por el apoyo a proyectos en los principales centros de población, y sin un marco normativo de coordinación ni estructuras de gobernanza eficaces. Pronto se intentó establecer un enfoque estratégico del desarrollo. En 2002, el marco nacional de desarrollo7, se centró en las necesidades agudas de rehabilitación del país. Otro documento, de 2004 8 aunque adoptó una perspectiva a más largo plazo y defendió un desarrollo más sostenible de sectores como el de la salud, no contó con el compromiso ni la adhesión del Afganistán.

En marzo de 2004 el gobierno nombró una comisión de alto nivel para adaptar el marco de los ODM al contexto afgano. La comisión calculó de forma sistemática la magnitud del desgaste durante los años 90, las limitaciones impuestas por la insurgencia y la mala calidad de los datos. Reconociendo las desventajas a las que tenía que hacer frente el Afganistán por haber llegado tarde al proceso de los ODM, la comisión, valerosa y unilateralmente, amplió en 5 años el plazo para los ODM (hasta 2020), y añadió un noveno objetivo: la seguridad nacional.

Estos «ODM afganizados» se han integrado en los procesos nacionales de planificación, se han establecido como el marco para monitorizar la Estrategia Afgana de Desarrollo Nacional y se han reiterado en el «Pacto Afgano», una alianza de donantes y organizaciones multilaterales con el gobierno. Pese a las limitaciones de los recursos y la capacidad técnica locales, a la distribución irregular de la fuerza de trabajo y al reto que supone la intervención de múltiples organismos internacionales (algunos de ellos militares), el gobierno nacional mantiene su intención de coordinar las intervenciones en materia de salud.

Los progresos hacia los ODM han sido desiguales, pero en general positivos: las tasas de inmunización contra la difteria, la tos ferina y el tétanos han aumentado del 54% de los lactantes en 2003 al 85% en 2008; las tasas de mortalidad de los menores de 5 años han disminuido de 257 por 1000 nacidos vivos en 2001 a 191 en 2006, y las tasas de mortalidad de los menores de un año han disminuido de 165 a 129 por 1000 nacidos vivos en el mismo periodo. Por motivos sociales, geográficos y políticos complejos, la mortalidad materna sigue suponiendo un desafío, a pesar de que la asistencia cualificada al parto ha aumentado del 14% en 2003 al 19% en 2007. El aumento masivo del acceso a los servicios de salud, que ha pasado de una cobertura prácticamente nula al 82% en 2006, constituye una base sobre la que se pueden asentar nuevos progresos en el futuro.

El estudio de este caso ofrece enseñanzas saludables sobre los progresos hacia los ODM. Primero, para progresar hay que solucionar el conflicto: el contexto en el que se monitorizan los ODM es fundamental. En entornos volátiles, las metas provisionales, revisadas y ampliadas progresivamente, serán más eficaces que los objetivos distantes para fundamentar la gestión de los programas.4 La identificación con los objetivos reflejada en la extensión del plazo hasta 2020 y la adición de un objetivo de seguridad obvio pero olvidado, ha introducido los ODM en un nuevo marco en el que pueden servir para el desarrollo local, más que para juzgarlo.


Agradecimientos

Peter Hill ha recibido financiación parcial de la Comisión Europea a través del proyecto “GHIs in Africa” (INCO-CT-2006-032371).

Referencias

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