Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé

Les conflits dans les pays les moins avancés: un défi pour la réalisation des objectifs du Millénaire pour le développement

Peter S Hill a, Ghulam Farooq Mansoor a & Fernanda Claudio b

a. School of Population Health, University of Queensland, Herston Road, Herston, 4029, Qld., Australia.
b. School of Social Science, University of Queensland, St Lucia, Qld., Australia.

Correspondance à adresser à Peter S Hill: peter.hill@sph.uq.edu.au.

Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé 2010;88:562-562. doi: 10.2471/BLT.09.071365

Cinq ans avant l’échéance de 2015 fixée pour la réalisation des objectifs du Millénaire pour le développement (OMD) des Nations Unies, le bilan des progrès accomplis apparaît contrasté. Des problèmes persistent, au nombre desquels des disfonctionnements dans les systèmes de santé; un manque de données fiables concernant la morbidité et la mortalité; des progrès qui varient selon les objectifs; et le creusement des inégalités entre les sous-populations [1, 3].

Jan Vandemoortele, l’un des architectes des OMD, souligne que ceux-ci rsont établis à l'échelle mondiale et qu'ils ne sont pas censés servir d'étalon uniforme pour comparer les résultats entre pays [4]. Les progrès accomplis varient d’une région et d’un pays à l’autre en fonction des structures sociales et politiques, de la géographie et de l’histoire locale de chacun. Il ne faut sous-estimer l’impact des conflits : les pays en proie à un conflit sont aussi ceux qui peinent à réaliser les OMD. Un tiers des pays à faible développement humain sont touchés par un conflit, dont les répercussions s'étendent aux régions voisines [5].

L’Afrique subsaharienne, théâtre de 40% des principaux conflits dans le monde, est la région qui a enregistré le plus grand nombre de pertes directes en vies humaines pendant la dernière décennie du XXe siècle. Encore faut-il y ajouter les morts indirectes dues aux maladies et à la malnutrition résultant des conflits. En 2008, on estimait à 41,2 millions le nombre de personnes déplacées et de réfugiés dans le monde [3].

De tels contextes sont particulièrement peu propices à la réalisation des OMD: les conflits désorganisent le système de santé et les autres structures publiques d'un pays, mettent à mal les capacités, fragilisent les instances dirigeantes et compromettent la légitimité des autorités. L'objectif premier dans ces situations est certes d’instaurer la paix, mais, de ce point de vue, la maîtrise locale du processus des OMD et le recensement des programmes efficaces à l’échelle locale constituent des priorités importantes [4].

L’exemple de l’Afghanistan est intéressant et, à certains égards, encourageant: en 2000, la proclamation des OMD était dépourvue du moindre sens pour le gouvernement taliban de l’époque et la myriade de seigneurs de la guerre qui étaient ses alliés. Avec un indicateur du développement – indice composite tenant compte de l’espérance de vie à la naissance, de l’éducation et des résultats économiques – de 0,345, l’Afghanistan occupait la 174e place sur 178 dans le classement général des pays pour le développement humain. Ses taux de mortalité néonatale et infantile étaient élevés.

Son taux de mortalité maternelle, compris, selon les estimations, entre 1 000 et 2 200 pour 100 000 naissances vivantes (6 500 dans la province du Badakhshan), était élevé comparé à celui de ses voisins [6]. L’aide au développement était très limitée. Les femmes étaient privées d'accès à l’éducation. Quant au système de santé, il était fragmenté et défaillant.

Puis est venue, en 2001, la «guerre contre le terrorisme», qui a propulsé l’Afghanistan au centre de toutes les attentions internationales. Dès les lendemains de la défaite des Taliban, l'aide internationale au développement a rapidement pallié les carences du système de santé. Des services de santé, assurés par des organismes civils et militaires internationaux, se sont mis en place sans réelle intégration, soutenus par l’appui aux projets dans les grands centres de population, mais sans cadre général de coordination ni structures de gouvernance bien établies.

De premières tentatives ont été faites pour définir une approche stratégique du développement. En 2002, le cadre de développement national [7] a mis l’accent sur les besoins pressants de reconstruction du pays. Le document de 2004 intitulé Securing Afghanistan’s future: accomplishments and the strategic path forward, [8] s'inscrivait quant à lui dans une perspective à plus long terme et préconisait un développement plus durable de différents secteurs, dont celui de la santé, mais il y manquait quelque chose d'essentiel: une détermination à agir de la part des autorités afghanes et l’adhésion de la population locale.

En mars 2004, le gouvernement afghan a nommé une commission de haut niveau chargée d’adapter le cadre des OMD au contexte local. La commission a évalué de manière systématique l’ampleur des dommages intervenus au cours des années 1990, ainsi que les contraintes imposées par l'insurrection et le manque de données de qualité.

Consciente des handicaps avec lesquels l’Afghanistan amorçait, avec retard, le processus des OMD, la commission a courageusement – et unilatéralement – reporté de cinq ans, soit à 2020, l’échéance des OMD, et ajouté à ceux-ci un neuvième objectif: la sécurité nationale.

Ces «OMD à l'afghane» ont été intégrés dans les processus de planification nationale, définis comme constituant le cadre de suivi de la stratégie nationale de développement et réaffirmés dans le «Pacte pour l’Afghanistan», partenariat établi entre les donateurs, des organisations multilatérales et le gouvernement.

En dépit de ressources et de compétences techniques locales limitées, d'une main-d’œuvre inégalement répartie et de la difficulté d'avoir affaire à des organismes internationaux multiples (dont certains à caractère militaire), le gouvernement afghan reste ferme dans son intention de coordonner les interventions dans le domaine de la santé.

Les progrès accomplis au regard des OMD sont inégaux mais le bilan est globalement positif: le taux de vaccination des nouveau-nés contre la diphtérie, la coqueluche et le tétanos est passé de 54% en 2003 à 85% en 2008; le taux de mortalité des enfants de moins de cinq ans a été ramené de 257 pour 1 000 naissances vivantes en 2001 à 191 en 2006; et, pendant la même période, le taux de mortalité infantile est tombé de 165 à 129 pour 1 000 naissances.

Pour des raisons complexes d’ordre social, géographique et politique, la mortalité maternelle demeure un sérieux problème bien que le pourcentage d’accouchements assistés par du personnel qualifié soit passé de 14% en 2003 à 19% en 2007. Par ailleurs, l’augmentation massive de l’accès aux services de santé, lequel est passé d'un taux de couverture pratiquement inexistant à 82% en 2006, constitue une base qui devrait permettre de nouveaux progrès.

Cette étude de cas apporte de féconds enseignements en ce qui concerne les progrès vers la réalisation des OMD. Premièrement, les avancées sont subordonnées au règlement d'un éventuel conflit: le contexte dans lequel s’inscrit le suivi des OMD est déterminant. Dans les situations instables, des objectifs intérimaires, susceptibles d'être revus et développés progressivement, seront plus utiles à la direction d'un programme que des objectifs lointains.

En s'appropriant les objectifs, comme l'illustrent le report de l’échéance à 2020 et l’ajout de l'objectif relatif à la sécurité, considéré comme allant de soi et pourtant négligé, les autorités afghanes ont recadré les OMD pour les mettre au service du développement local, au lieu d'en faire le procès.


Remerciements

Le travail de Peter Hill a été partiellement financé par la Commission européenne au travers du projet «Initiatives mondiales pour la santé en Afrique» (INCO-CT-2006-032371).

Références

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