Бюллетень Всемирной организации здравоохранения

Трудная дорога в поисках лучшего лечения

Афганистан реконструирует свою систему здравоохранения почти что с нуля. Мы продолжаем нашу серию о финансировании здравоохранения и представляем репортаж Джулиуса Кавендиша (Julius Cavendish) о системе, поддерживаемой, в основном, помощью доноров.

Выпуск 88, номер 8, август 2010 г.

Мохаммад Казим, дородный мужчина из южной части Афганистана, исколесил немало самых опасных мест на земле в поисках лечения геморроя. Сидя на больничной койке в Кабуле, столице Афганистана, он рассказывает, как ездил по грунтовым дорогам, усеянным самодельными минами, чтобы найти врачей, способных вылечить его болезнь. "Для меня это большая проблема, – говорит он. – Многие люди с этой болезнью, не получающие лечения, страдают от сильных болей. Я пытаюсь решить эту проблему, пока мне не стало совсем плохо".

Казим рассказывает, как он обращался в одну клинику за другой, где врачи прописывали ему таблетки, которые не помогали, и его самочувствие становилось все хуже и хуже. Из своего дома в Герешке он поехал на юг в провинциальный центр Лашкар Гах. Оттуда он проделал трудных 500 километров до Кабула и обратно. Сейчас он второй раз приехал в Кабул, где собирается лечь на операцию, после того как многочисленные лекарственные средства так и не облегчили его состояние. "Я принимал множество таблеток, – говорит он. – Сейчас я просто стараюсь тщательно соблюдать диету". По его подсчетам, он истратил на таблетки, гонорар врачей и транспорт около 200 долларов США, что эквивалентно его трехмесячному заработку.

Во многие районы северо-восточной провинции Афганистана Бадахшан можно добраться только пешком, и на дорогу в медицинское учреждение может уйти несколько дней.
ВОЗ/Chris Black
Во многие районы северо-восточной провинции Афганистана Бадахшан можно добраться только пешком, и на дорогу в медицинское учреждение может уйти несколько дней.

Расстояния, которые пришлось преодолеть Казиму, могут показаться чрезмерными, но и многие другие афганцы осмеливаются пускаться в путь по своей опустошенной стране в поисках медицинской помощи. В той же больнице в Кабуле был человек из пригорода северной провинции Тахар, который для получения ортопедического лечения за полтора дня преодолел горный хребет Хинду Куш.

Другой пациент весь прошлый месяц провел в пути между Кабулом и своим домом в провинции Газни – он добирался по одной из самых опасных дорог страны сначала на операцию, а затем за последующим лечением в связи с возникшими осложнениями. Один человек из южного города Кандагара описал районную больницу как место, куда идут, "если хотят умереть". Говорят, что около 60% пациентов в пакистанском городе Куэтта являются афганцами, которые предпочитают выехать заграницу, чтобы не иметь дела с медицинскими учреждениями в своей стране.

После свержения режима талибанов 2001 году и последовавшего притока денежных средств в рамках гуманитарной помощи Афганское правительство и доноры создали общенациональную систему здравоохранения почти что с нуля. Правительство заключило соглашения с неправительственными организациями об обеспечении базового пакета медико-санитарных услуг в областях, где оно не может предоставить такие услуги. Эти соглашения позволили Правительству, а точнее Министерству здравоохранения, сосредоточить усилия на руководящей роли, включая разработку политики и стратегий, координацию, контроль за исполнением соглашений, мониторинг и оценку.

Несмотря на слабые места, эксперты здравоохранения говорят, что за последние несколько лет в финансировании и доставке медицинской помощи в Афганистане были достигнуты замечательные успехи. Мерлин является неправительственной организацией, доставляющей медико-санитарные услуги людям, живущим в недоступных районах, таких как провинция Бадахшан на северо-востоке Афганистана. "Достижения … фантастические, – говорит Бен Мэсколл, директор национального офиса Мерлин. – Некоторые из людей, до которых мы добрались, никогда не видели врачей". Несмотря на то, что некоторые серьезные медицинские состояния требуют лечения, которое не доступно, наличие базовых клиник на уровне отдельных сообществ способствует ограничению платежей из собственных средств на лечение в менее значительных проблем здоровья.

Несмотря на огромные завоевания, д-р Абдул Вали Гайюр из Министерства общественного здравоохранения признает, что "при всем при этом народ Афганистана живет значительно хуже с точки зрения здоровья, чем народ какой-либо другой страны этого региона". Он также подтверждает, что за последние шесть лет масштабы оказываемых населению медико-санитарных услуг значительно возросли, что дало впечатляющие результаты. "Сейчас необходимо уделять внимание улучшению качества Базового пакета медико-санитарных услуг, улучшению систем направления в больницы и к специалистам, а также созданию партнерств с частными провайдерами в больничном секторе для обеспечения подходов к решению проблем со здоровьем. Для этого потребуются длительные усилия всех партнеров".

Финансирование системы здравоохранения ведется из трех основных источников: внешнее финансирование со стороны доноров, государственное финансирование со стороны правительства и платежи пациентов из собственных средств. Медицинского страхования на уровне отдельных сообществ в Афганистане нет: пилотные схемы, опробованные в 2004-2006 годах, оказались малоперспективными, и у Правительства нет конкретных планов на внедрение страхования.

Д-р Абдул Башир ведет прием в ежемесячно разворачиваемой клинике организации Мерлин в Хаспаке, Бадахшан.
ВОЗ/Chris Black
Д-р Абдул Башир ведет прием в ежемесячно разворачиваемой клинике организации Мерлин в Хаспаке, Бадахшан.

Из этих источников финансирования взносы доноров более чем в 9 раз превышают расходы Правительства – по его данным, иностранная помощь сектору здравоохранения Афганистана в 2008 года превысила 223 миллиона долларов США. Тремя основными донорами являются Всемирный банк, Агентство Соединенных Штатов Америки по международному развитию и Европейская комиссия. Значительные взносы также поступают из ряда учреждений Организации Объединенных Наций, Альянса ГАВИ и Глобального фонда для борьбы со СПИДом, туберкулезом и малярией.

В то же время, по данным доклада Европейской комиссии, платежи из собственных средств предположительно составляют от 73% до 79% всего финансирования. По отдельной оценке ВОЗ, эта цифра несколько ниже и составляет 60%. (Такие расхождения свидетельствуют о сложности получения надежных данных в Афганистане.)

Но в любом случае "самым важным в такой бедной стране, как эта, являются платежи из собственных средств, – говорит медицинский эксперт ВОЗ д-р Ахмед Абд Эль Рахман. – За последние несколько лет Афганистан добился значительного прогресса в здравоохранении. Но как ни странно, чем шире становится государственный сектор, тем больше преуспевает частный сектор".

Для этого имеется несколько причин. Во-первых, это общий дефицит государственных ресурсов, с которым сталкивается сектор здравоохранения. Проведенное в 2003 году исследование показало, что оказание медико-санитарных услуг из базового пакета в Афганистане обходится в 4,55 доллара США на душу населения – цифра, на которую часто ссылаются. Но Вали Гайюр из Министерства общественного здравоохранения предупреждает, что "принимая во внимание трудности в получении информации при проведении этого исследования, 4,55 доллара США представляются весьма отдаленным указанием на то, какими могут быть реальные расходы".

Илкхом Гафуров, старший советник по вопросам здравоохранения Шведского комитета по Афганистану, говорит, что уровень финансирования совершенно не достаточен. "Может быть, обеспечить минимум услуг в 2003 году было и хорошо. Может быть, это было допустимым уровнем в начале, но через несколько лет ничего не изменилось. ВОЗ рекомендует 20-30 долларов США на душу населения", – говорит он.

Последствия недостаточного финансирования огромны, – продолжает он. "По существу, чтобы чего-то добиться, необходимо чем-то жертвовать. Либо приносить в жертву подготовку специалистов, либо ограничивать услуги. Что вы делаете, если у вас низкий бюджет на здравоохранение, но приходят пациенты? Вы говорите им, что они должны покупать свои лекарства. Поэтому, хоть здравоохранение и объявлено бесплатным, на самом деле оно таким не является. Это вынуждает людей обращаться в частный сектор, потому что они думают, что там их обслужат лучше. Пациенты считают, что "в этой клинике плохой директор, у них нет лекарств. Если я обращусь в частный сектор, там будут лекарства и меня примет хороший врач".

9-месячный ребенок с пневмонией и недостаточностью питания под присмотром своей бабушки в больнице провинции Саманган.
ВОЗ/Chris Black
9-месячный ребенок с пневмонией и недостаточностью питания под присмотром своей бабушки в больнице провинции Саманган.

Ситуацию с расходами еще больше осложняет тот факт, что многие пациенты, независимо от того, какая у них болезнь, считают, что больницы в Кабуле лучше, чем клиники в его окрестностях. "Очень многие [люди, которых] можно лечить на уровне клиник, проходят лечение в больницах даже несмотря на то, что больниц гораздо меньше, чем клиник", – говорит Гафуров.

Играют свою роль и неприступные географические условия Афганистана. По неофициальным данным, пациенты, живущие в отдаленных районах, решающие обратиться за медицинской помощью, как правило, обращаются в крупные больницы, а не в небольшие клиники. Клиники в Самангане, изолированной горной провинции, принимают лишь около одной трети пациентов от числа пациентов, принимаемых в Лагмане, провинции с более благоприятной территорией, имеющей доступ к главной дороге из Кабула в Пакистан.

Отчасти это может быть связано с тем, что в Лагмане среди медицинского персонала больше женщин и, поэтому, будущие матери и дети предпочитают получать лечение здесь. Но Гафуров считает, что здесь также имеет значение желание действовать надлежащим образом. "Если уж им приходится спускаться из разбросанных высоко в горах селений, они готовы проделать лишних 50 километров, чтобы получить хорошие медицинские услуги", – говорит он.

Склонность пациентов обращаться в медицинские учреждения третичного уровня вместо того, чтобы обращаться в клиники, создает дополнительное напряжение для системы, которая уже и без того недостаточно финансируется. Пациенты часто сами платят за лучшие услуги, даже в рамках государственной системы, где здравоохранение номинально является бесплатным. По мнению экспертов, невозможно оценить размеры неофициальных платежей в системе здравоохранения. Гафуров говорит, что такие платежи наиболее распространены на третичном уровне. "Пациенты платят, чтобы им было комфортно, – говорит он. – Это часто происходит. Безусловно, это проблема. Но это не вымогательство, и это происходит только на уровне больниц по совершенно очевидным причинам – больницы перегружены. Пациенты в любом случае получат [лечение], но некоторые люди хотят ускорить этот процесс".

Отправить эту страницу