Boletín de la Organización Mundial de la Salud

La marcha del Brasil hacia la cobertura universal

La reforma histórica realizada por el Brasil en 1988 ha permitido que millones de personas obtuvieran cobertura sanitaria, pero el sistema carece de fondos suficientes, según informan Claudia Jurberg y Humphreys Gary en una serie sobre la financiación de la salud.

En 1988, la mitad de la población del Brasil carecía de cobertura sanitaria. Transcurridas dos décadas desde que estableció su Sistema Único de Salud (Sistema Único de Saúde), más del 75% de los casi 190 millones de habitantes que se estima que tiene el país dependen exclusivamente de él para su atención médica. Una de las beneficiarias es Marlene Miranda da Cruz, de 44 años de edad, que vive en la favela Manguinhos de Río de Janeiro y recibe asistencia a través del Programa de Salud de la Familia (Programa de Saúde da Família).

Marlene Miranda da Cruz, con su nieto Wesley y un trabajador sanitario de la clínica del Programa de Salud de la Familia en Manguinhos.
Claudia Jurberg
Marlene Miranda da Cruz, con su nieto Wesley y un trabajador sanitario de la clínica del Programa de Salud de la Familia en Manguinhos.

Da Cruz es una de las 35 000 personas atendidas por la clínica de Manguinhos, que está a cargo de 11 equipos de profesionales sanitarios, entre ellos médicos, enfermeras, odontólogos y agentes comunitarios. "Al final del año habrá 16 equipos para atender a 45 000 residentes de Manguinhos", señala Alex Simões de Melo, director gerente de la clínica.

El Programa de Salud de la Familia, que cubre a unos 97 millones de brasileños, es un componente clave del Sistema Único de Salud. Emplea a más de 30 000 equipos de profesionales sanitarios que trabajan de forma concertada para llegar a las comunidades pobres y aisladas del país.

Además de ofrecer atención primaria gratuita en el punto de servicio, principalmente a través del Programa de Salud de la Familia, el Sistema Único de Salud ofrece una amplia gama de servicios hospitalarios, entre ellos cirugía cardiaca, imaginología médica avanzada y diagnóstico de laboratorio. Además da apoyo a un robusto programa de vacunación, campañas de prevención, atención odontológica básica y una subvención del 90% de muchos medicamentos esenciales.

La descentralización ha jugado un papel fundamental en la reforma de la financiación sanitaria en el Brasil. En 1996 se transfirió por ley una parte de las competencias de gestión y financiación de la atención sanitaria a los 26 estados del país y a más de 5000 ayuntamientos. Los estados están obligados a destinar un mínimo del 12% del presupuesto total a la salud, y los ayuntamientos deben invertir el 15% de su presupuesto en salud. El gobierno federal también aporta dinero recaudado a partir de los impuestos. A nivel municipal este sistema parece funcionar bien: el 98% de los municipios cumplen el requisito del 15% del presupuesto y algunos gastan más del 30%, según Antônio Carlos Nardi, Secretario de Salud y presidente del Consejo Nacional de Secretarios de Salud (Conselho Nacional de Secretários de Saúde).

"Las comunidades participan activamente en las decisiones sobre los presupuestos municipales", dice la profesora Sulamis Daim, de la Universidad del Estado de Río de Janeiro.

"El municipio de Maringá brinda un ejemplo muy destacado de participación popular", dice Nardi, pues la comunidad "participa en debates en el ayuntamiento, en los procesos de asignación de presupuestos, en la supervisión de las cuentas y en la aprobación de los informes de gestión anuales." El municipio de Maringá, a 400 km al oeste de Sao Paulo, en el estado de Paraná, ha destinado más del 20% del presupuesto total a la salud en los últimos seis años, muy por encima del 15% requerido.

Este tipo de compromiso es menos patente en el ámbito estatal, pues más de la mitad de los 26 estados no cumplen la meta de financiación del 12%. "Una de las deficiencias de este sistema es que el concepto de gasto en salud es muy amplio", dice el Dr. Francisco de Campos, secretario nacional de la Secretaría de Recursos Humanos para la Salud del Ministerio de Salud. "Algunos estados han destinado el dinero a medidas de saneamiento o a seguros médicos complementarios para funcionarios públicos. Aunque esto puede repercutir indirectamente en la salud de la población, debemos definir con mayor precisión los gastos de salud. "

A nivel federal, el principal problema es la falta de fondos. Según las Estadísticas Sanitarias Mundiales 2010 publicadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS), el gasto en salud por habitante del Gobierno del Brasil en 2007 fue de US$ 252, por detrás de países vecinos como la Argentina, US$ 336, y el Uruguay, US$ 431. Según el Dr. Gilson Carvalho, asesor del Consejo Nacional de Secretarios Municipales de Salud, se necesitan fondos públicos por valor de alrededor de US$ 73 000 millones para sostener el amplio sistema de cobertura universal del Brasil. Se desprende de ello que el Gobierno debería gastar más de US$ 100 dólares adicionales por persona que en la actualidad.

En 1996, el Gobierno federal introdujo un impuesto sobre las transacciones financieras específicamente para financiar la salud, lo cual permitió recaudar en 2007 unos US$ 20 000 millones aproximadamente. Sin embargo, el impuesto fue finalmente eliminado debido a la preocupación suscitada por la excesiva carga fiscal y a la sospecha de que los fondos no se estaban dedicando por entero a atención médica según lo previsto. "Eso provocó de inmediato una caída de los ingresos del Ministerio de Salud", dice de Campos.

José Noroña, ex secretario de Salud tanto en Río de Janeiro como en el Ministerio de Salud, señala que: "Si el presupuesto del Ministerio de Salud se basara todavía en la legislación de 1988, sería más del doble de lo que es hoy".

En la reforma constitucional de 1988 que estableció el Sistema Único de Salud se determinó que el 30% del presupuesto destinado a la seguridad social se dedicaría a la salud. "Si el 30% del presupuesto de la seguridad social se hubiese dedicado realmente a atención sanitaria en los últimos 20 años del Sistema Único de Salud, estaríamos en la senda del tipo de sistema público integral en vigor en Europa y el Canadá, en consonancia con los principios una cobertura universal, equitativa y con participación social en la financiación", señala Nelson Rodrigues dos Santos, presidente del Instituto de Derechos de Salud (Instituto de Direito Sanitário Aplicado).

Pacientes recibiendo tratamiento en el servicio de urgencias de Manguinhos.
Claudia Jurberg
Pacientes recibiendo tratamiento en el servicio de urgencias de Manguinhos.

Daim, de la universidad del Estado de Río de Janeiro, percibe también una falta de compromiso por parte del gobierno federal, que según ella repercute de forma directa en el Sistema Único de Salud. "Hoy día se observa una disminución importante del porcentaje del gasto federal dedicado a la salud en comparación con los ingresos fiscales. Desde que se creó el Sistema Único de Salud, la falta de fondos ha impedido realizar inversiones para ampliar la oferta de servicios y ha frenado las remuneraciones por servicios y procedimientos", señala.

Esa financiación insuficiente se asocia a problemas de deterioro de la infraestructura sanitaria básica y de escasez de personal de hospital. Muchos pacientes, en lugar de acceder a los servicios de atención primaria, solo entran en contacto con el sistema de salud en el último momento, a veces a través de los servicios de urgencias hospitalarios. "El resultado son unos servicios saturados, con largas colas y listas de espera", dice dos Santos.

No es sorprendente que muchos brasileños opten por el sector privado para evitar ese tipo de retrasos y frustraciones. El Brasil ha implantado un sistema de dos niveles, que ofrece a empresas y particulares la posibilidad de comprar servicios de salud a través de aseguradoras privadas reguladas por la Agencia Nacional de Salud Suplementaria (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Las personas que contratan seguros privados se benefician de una desgravación fiscal, pero así y todo tienen que contribuir al Sistema Único de Salud mediante sus impuestos sobre los ingresos. El porcentaje de personas que cotizan en seguros privados ha aumentado desde 1988, y el año pasado más del 20% de la población optó por una cobertura privada. Huelga señalar que esta opción solo está al alcance de las personas con ingresos más altos; los más pobres deben conformarse con el Sistema Único de Salud.

A pesar de los problemas de financiación, el Brasil ha registrado mejoras significativas en sus resultados sanitarios. "La descentralización, el énfasis en la atención primaria y el establecimiento de transferencias automáticas de fondos federales a los municipios han repercutido de forma importante en los indicadores sanitarios", afirma Noronha. La mortalidad de lactantes ha disminuido de 46 por 1000 nacidos vivos en 1990 a 18 por 1000 nacidos vivos en 2008. La esperanza de vida al nacer para ambos sexos también ha aumentado de 67 años en 1990 a alrededor de 73 años en 2008. Las desigualdades regionales también han disminuido; por ejemplo, la diferencia entre la esperanza de vida al nacer en el noreste del país y en la parte sur, más rica, era de ocho años en 1990, pero esa brecha se ha estrechado, pasando a ser de cinco años en 2007.

"El Brasil ha hecho enormes progresos, pero todavía queda mucho por hacer", dice de Campos. "Necesitamos a la vez experiencia de gestión y dinero. Si nos limitamos a inyectar más dinero en el sistema sin controlar los gastos, eso no redundará necesariamente en mejoras de los servicios."

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