世界卫生组织简报

照护年老体衰、呆傻迷糊和生命垂危的人

Muriel Gillick对Les Olson说,毫无质量可言的延长生命,无异于使老年人失去了最后几年平静而有意义的生活。

第88期,第9号,2010年9月,641-716

蒙Muriel Gillick提供
Muriel Gillick博士

Muriel Gillick博士是美国哈佛医学院人口医学教授。她曾就读于斯沃斯莫尔学院历史系、哈佛医学院医学系,后在波士顿市立医院内科完成了高级专科实习期。她也在哈佛先锋医学学会(波士顿地区一种多科别的集体行医机构)和布里格姆妇女医院给病人看病。

她所从事的工作主要是护理生命即将走到尽头的患者,尤其是帮助这些患者获得对他们最有意义的治疗。

问:在发达国家,人口老龄化是一个经常提到的问题,但这个问题在发展中国家是否也需要引起人们的关注呢?

答:非常有必要。今天,在发达国家大约有5000万80岁以上的高龄老人,在发展中国家约有5000万。再过40年,发达国家的高龄老人人数将达到1.2亿左右,发展中国家则为3亿人。老年人人口的增长速度快于整个人口的增长:目前,在低收入和中等收入国家,大约每10名处于工作年龄的人(20至40岁)要“供养”一名65岁以上的人。到2040年,这一比例将成为4:1或5:1。

问:世界卫生组织(世卫组织)提倡一种使老年人保持积极生活态度与健康活力的人口老化模式。这主意听起来人们都会觉得不错,但你对此则心存疑虑。这是为什么?

答:当然,我们必须尽力防止出现疾病和残疾,但我们也必须谨慎行事,不要因强调健康老化而对年老体衰、呆傻迷糊和生命垂危的人有所忽视。

问:你担心的理由是什么?

答:首先,我认为要防止所有疾病和残疾的发生是不可能的。老年人身体衰弱,往往患有多种慢性病,从而导致残疾,并且极易受急性病患的侵害。自我照料能力有限的人口比例不断上升。

即便我们能够使老年人的一般健康状况有所改善,也决不可能解决老年人的所有健康问题。尤其是,我们目前还无法做到减轻或预防致使老年人残疾的最大疾患之一——痴呆症。在今后40年里,高收入国家中患有痴呆症的人口数量预计将会增加两倍,低收入和中等收入国家将增加四倍。即使我们能够使大多数人在生命旅程中基本保持健康状态,但我们大家终究都要面对死亡。对大多数人而言,离世之前的这段时期健康状况极差且生活无法自理。

我担心的第二个问题是,谈论“成功老化”(指健康而富有活力的老年时期)也就是说,不健康、缺乏活力的老年人是“不成功”的。人人都想到老年时仍能保持活力与健康,而没有实现这一愿望的人就有可能被视为一种失败,并因身患残疾而受责难。我们每个人迟早都会有身体不健康的一天,为此我们必须未雨绸缪,提前准备,当这一天到来时不会束手无策。

问:对老年人的照料包括哪些方面?

答:在美国,对老年人的照料往往指寻求技术手段来延长生命。但我认为,这种照料应侧重于帮助人们维持有意义的生活质量。治疗的目标应当是控制症状,是帮助患者保持人际关系和人的自尊,而不仅仅是延长生命。

问:你认为发展中国家的照护是否有所不同?

答:我担心的是,由于发展中国家没有更多资源用于医疗服务,它们将会沿用美国的技术医学模式。我认为作这一选择是不幸的。在资源十分有限的情况下,也有可能提供技术上优良且富有同情心的照护,可帮助老年人或生命垂危的人继续维持有意义的生活质量。

问:一些社区似乎认为重要的是不放弃治疗。

答:是的。但也有证据表明,当人们普遍认识到衰弱和痴呆就是一段生命历程,他们就会对在这种情况下的适当照护形成共识:治疗的主要目标是控制症状,维持关系,维护个人尊严。医学界属于这一类:其目标是维持和延长人的生命,医生很难接受的观点是,并非所有延长生命的措施从病人的角度看都是可取的。

我所面对的一个难题是必须对那些由于严重痴呆无法进食的患者使用进食管(通过手术将进食管插入胃里)。压倒性证据表明,这一做法对患者并无任何益处;例如,防止发生肺炎或治疗褥疮,既不能延长生命,也不会改善生命质量。但让医生和患者家属相信证据是很困难的事情,因为不给依赖于你的人喂食违背人的本性。

我认为,如果对患者没有任何实际意义,就不应再进行治疗。这不是治疗还是忽视的问题。我们可以提供治疗,满足家属提供照护的需要,但不是要给患者造成痛苦,也不是去花费大量资金。

问:相对于专业照护,家属提供照护的重要性有多大?

答:在美国,对残疾老人和生命垂危者的照护大约80%是由家属提供的。在较贫穷的国家中,这一数字可能还要高。但是,在症状管理等领域,无论家属提供多少照护,没有专业人员的帮助,都不可能提供最佳照护。

问:使用止痛药是个问题吗?

答:当然。容易获取阿片类药物(吗啡和相关药物)对疼痛控制至关重要。美国在这方面取得了很大进展,人们看到这些药物治疗不会致患者于死地,在临近生命的尽头时使用得当,并不会使人成瘾。

问:我们如何就这些事情开展教育呢?

答:患者真实的故事很能说明问题。这有一个例子。一位66岁的工程师再也无法再做复杂的数学计算。他去看了医生,化验结果显示,他患有严重恶性脑肿瘤,他的生命只剩下几个星期了。医生建议他做手术和化疗,虽然不住院延长生命的机会也不大。他和家人决定不作治疗。对他来说,重要的是控制症状,能够与家人说话,并留下积极的精神财富。适当的处方药物控制了他的疼痛,并防止病痛多次发作,使他能够与家人和朋友一起度过生命最后几周的时光。他可以安详地离开人世,因为——只因为——他获得了良好的姑息治疗。良好的姑息治疗并不复杂,费用也不高:只是说由熟练的专业人员使用阿片类药物对他进行照护,他们珍视患者对自主权和精神财富的价值观。

Muriel Gillick作为世界卫生组织全球卫生历史系列研讨会的嘉宾发言人接受了采访。有关该研讨会的信息可上网站 http://www.who.int/global_health_histories/seminars/en/

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