Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé

Les antibiotiques sont-ils encore “automatiques” en France?

La première partie d’une série de trois articles sur la résistance aux antimicrobiens s’intéresse à la campagne française sur ce thème, qui a été considérée comme une méthode exemplaire pour changer le mode de prescription des antibiotiques. Cependant, comme en témoigne Gary Humphreys, 10 ans après le lancement de cette campagne, la France reste l’un des plus gros consommateurs d’antibiotiques en Europe et les tendances ne sont pas à la baisse.

Le Dr Pierre Fayn rappelle l’effet qu’une campagne, menée en 2002 par l’Assurance maladie française et faisant la promotion d’un usage plus ciblé des antibiotiques, a eu sur les enfants de Cléon d’Andran, un petit village endormi de la Drôme, au sud-est de la France. «Je commençais habituellement par expliquer aux parents pourquoi il n’était pas nécessaire de traiter le rhume du petit avec un antibiotique, puis l’enfant scandait: «parce que les antibiotiques, c’est pas automatique». Les enfants connaissaient ce slogan», dit-il avec un large sourire.

Le slogan en question – Les antibiotiques, c’est pas automatique – était en fait le titre d’une campagne d’abord lancée en 2002 dans l’objectif de faire diminuer la prescription d’antibiotiques en France de 25% en l’espace de cinq ans. Cette campagne visait en particulier le traitement des infections respiratoires virales chez l’enfant, auquel 40% de ces prescriptions devaient servir.

Depuis 2002, elle a été reprise chaque hiver sur la durée de la saison épidémique pour les infections respiratoires virales. Elle faisait partie d’une initiative gouvernementale plus large, déployée en 2001 et appelée Préservons l’efficacité des antibiotiques – un programme à plusieurs volets, comprenant la promotion du test de détection rapide de l’antigène streptococcique et de recommandations thérapeutiques auprès des professionnels de santé, ainsi que la dispensation ciblée de formations pratiques individuelles aux praticiens chargés des soins de santé primaire.

Affiche de la campagne de la Caisse Nationale d'Assurance Maladie avec pour slogan: Antibiotiques si on les utilise à tort, ils deviendront moins forts.
CNAM.
Affiche de la campagne de la Caisse Nationale d'Assurance Maladie.

Lors du lancement de la campagne en 2002, la France consommait plus d’antibiotiques que tout autre pays d’Europe et faisait face à un problème naissant de résistance aux antimicrobiens, notamment avec l’apparition d’une souche résistante de Streptococcus pneumoniae, bactérie qui colonise le nez et la gorge et peut provoquer des affections allant de l’infection bénigne de l’oreille moyenne à la pneumonie potentiellement mortelle et menace tout particulièrement les jeunes enfants et les personnes âgées.

On a toujours su depuis la mise au point des antibiotiques qu’un mauvais usage de ces médicaments risquait d’entraîner une résistance bactérienne et leur surconsommation ne fait qu’amplifier ce risque. La menace d’une propagation à grande échelle de la résistance aux antimicrobiens soulève le spectre d’un monde sans antibiotique efficace, dans lequel un malade pourrait mourir d’une infection autrefois considérée comme banale et facile à traiter. L’Organisation mondiale de la Santé consacre la prochaine Journée mondiale de la Santé, le 7 avril 2011, à la sensibilisation à cette problématique.

La France est l’un des 22 pays à haut revenu dont les mesures pour réduire l’utilisation d’antibiotiques entre 1990 et 2007 ont été évaluées par le Docteur Benedikt Huttner et ses collègues, dans le cadre d’une étude publiée par la revue britannique The Lancet en janvier 2010. Ils ont constaté que les campagnes ayant fait l’objet d’une évaluation formelle, comme celle menée en France, semblait entraîner une réduction de la consommation d’antibiotiques chez les malades vus en consultation, «tout au moins dans les pays fortement prescripteurs».

D’après une étude publiée dans la revue PLoS Medicine en juin 2009, la campagne française a dépassé les attentes, avec une réduction de 26,5% du nombre de prescriptions d’antibiotiques sur les cinq premières années. Si elle n’est pas la première à avoir fourni des résultats conséquents – les campagnes médiatiques annuelles organisées par la Belgique ont été créditées d’une réduction de 36% des prescriptions d’antibiotiques entre 1999 et 2000 et entre 2006 et 2007, par exemple – la campagne française est néanmoins souvent présentée comme un modèle.

Pour le Professeur Benoit Schlemmer, Président du Comité national de suivi du Plan pour préserver l'efficacité des antibiotiques nommé par le gouvernement, si les résultats de la campagne française sont indéniables, la façon dont les Français prescrivent et consomment les antibiotiques suscite encore, neuf ans après son lancement, de grandes préoccupations.

Premièrement, la France reste proche du haut du tableau des consommateurs d’antibiotiques, derrière les «super-prescripteurs» Grèce et Chypre, même si Schlemmer affirme que ce classement a peu d’intérêt pour lui: «ce qui importe c’est que nous prescrivons 50% d’antibiotiques de plus que les Européens en moyenne. La moitié des prescriptions [d’antibiotiques] rédigées en France sont inutiles». Et la situation ne s’améliore pas. En fait, dit-il, «nous avons enregistré une augmentation de 4% des prescriptions destinées à des adultes entre 2008 et 2009, cette augmentation étant encore plus forte lorsqu’on la mesure d’un hiver à l’autre, le saut approchant alors les 10%.

Où se situe donc le problème? L’une des explications du phénomène réside dans le mode de rétribution des médecins français. Le revenu du Dr Fayn dépend du nombre de patients qu’il reçoit, de sorte que, comme tous les médecins généralistes de France, il a un intérêt financier à attirer les patients et à pratiquer des consultations aussi brèves que possible. «Le temps c’est de l’argent et la vérité est qu’il est plus rapide de prescrire un antibiotique au patient que de lui expliquer pendant une demi-heure pourquoi il n’en a pas vraiment besoin», indique le Pr Schlemmer.

Dans le même temps, il n’est pas facile non plus de dire aux patients de s’en aller sans antibiotique et de revenir en cas d’aggravation des symptômes. «Les gens préfèrent ne pas avoir à revenir», admet-il. Certains médecins sont disposés à prendre position. «Je dis [à mes patients]: si vous avez déjà posé le diagnostic et prescrit le traitement, vous n’avez donc pas besoin de moi», affirme le Dr Alban Pinay, un autre généraliste installé juste à la sortie du village de la Bégude de Mazenc, à quelques kilomètres de Cléon d’Andran. «Je leur tends mon ordonnancier et je leur dis: allez, remplissez l’ordonnance».

Pinay affirme que la campagne a sensibilisé la population au problème de la résistance aux antibiotiques et facilité la victoire argumentée du médecin, mais il reconnaît que certains patients n’aiment pas être confrontés à un refus et dans le cas où ils en essuient un, vont directement voir un autre médecin, qui leur donnera ce qu’ils veulent.

Il est clair que ce problème n’est pas spécifique à la France. «C’est dans la nature humaine» indique le Professeur John Conly du Centre for Anti¬microbial Resistance de l’Université de Calgary, au Canada et ancien Président du Conseil du Comité canadien sur la résistance aux antibiotiques. «Les médecins cèdent à la pression des patients pour un certain nombre de raisons, parmi lesquelles – selon le système de santé – la peur de perdre leurs patients».

Le consensus entre les médecins et les patients interrogés pour cet article résultait habituellement de l’adoption en fin de compte par les premiers d’une sorte de compromis aux termes duquel ils prescrivaient l’antimicrobien demandé tout en disant au patient d’attendre pour le prendre de voir si leur état ne s’améliorait pas de lui-même. Laurent Depraz, père à 40 ans de deux jeunes enfants ayant tendance aux otites et à tousser, indique que leur pédiatre basé à Paris procède habituellement à un test sur prélèvement de gorge avant de prescrire.

«Cependant, même si la maladie ne semble pas nécessiter d’antibiotiques au moment de l’examen, ce pédiatre rédige aussi une seconde ordonnance comportant des antibiotiques, à utiliser trois jours après si les symptômes n’ont pas disparu» ajoute-t-il. «Il y a ici un problème d’attitude», affirme le Pr Schlemmer:«une sorte de laxisme intellectuel supposant que si cette prescription ne fait pas de bien au patient, elle ne lui fera certainement pas de mal».

Or, une telle attitude nuira quand même au patient à long terme, dans la mesure où la surconsommation d’antibiotiques conduit au développement de bactéries résistantes, si bien que tôt ou tard, ce patient sera exposé à une bactérie contre laquelle le traitement n’aura tout simplement aucun effet. Changer le mode de rétribution des médecins pourrait être une solution au problème français, mais, selon Benoît Schlemmer, c’est un point très sensible que les médecins français sont peu disposés à discuter. «Nous avons parlé au Ministre de la santé de la possibilité d’inciter les médecins à prescrire moins, mais jusqu’à présent, aucune décision n’a été prise», indique-t-il, en ajoutant: «personnellement, je ne suis pas sûr que cela change grand-chose. Il s’agit d’un problème culturel et il va falloir 10 ans, ou peut-être 20, pour changer les mentalités, mais nous allons vers une catastrophe si nous ne réussissons pas».

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