Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé

Apprendre à circonvenir le paludisme

Le Dr Robert D Newman nous explique pourquoi les programmes de lutte antipaludique ne font pas les gros titres, pourquoi les tests de diagnostic rapide qui sont la nouvelle technologie qu’on s’arrache. Il souligne aussi que l’éradication est le seul objectif final acceptable pour venir à bout de ce fléau séculaire.

Le Dr Robert D Newman, Directeur du Programme mondial de lutte antipaludique de l’OMS
Dr Robert D Newman

Le Dr Robert D Newman a été nommé au poste de directeur du Programme mondial de lutte antipaludique de l’Organisation mondiale de la Santé en juillet 2009. De 2000 à 2009, il a occupé un certain nombre de postes aux Centers for Disease Control and Prevention (CDC) aux États-Unis d'Amérique, entre autres chef adjoint pour les connaissances scientifiques au Service du Paludisme et chef d’équipe des CDC pour l’Initiative du Président contre le Paludisme.

De 1998 à 2000, il a été coordonnateur de pays au Mozambique pour Health Alliance International, une organisation non gouvernementale travaillant pour la santé de la mère et de l’enfant. Il a obtenu une licence de littérature anglaise au Williams College en 1988, le diplôme de Docteur en médecine de l’Université John Hopkins en 1993 et une maîtrise de Santé publique de l’Université de Washington en 1998.

Q: La campagne d’éradication du paludisme menée par l’OMS dans les années 1950 et 1960 a échoué, alors pourquoi la Fondation Gates a-t-elle ressuscité cet objectif 30 ans plus tard et pourquoi l’OMS l’a-t-elle approuvée?

R: Je ne voudrais pas parler pour la Fondation Gates, mais je crois qu’éradiquer le paludisme est le seul objectif moralement acceptable et il faudra au moins 40 ans pour l’atteindre. Aujourd’hui, il est possible de réduire le nombre de cas de paludisme dans les endroits les plus touchés et d’éliminer la maladie dans ceux faiblement touchés. Mais il est impossible de s’attaquer à l’Afrique centrale et d’y réduire à zéro le nombre de cas de paludisme avec les outils d’aujourd’hui.

Q: L’histoire des efforts de lutte contre le paludisme remonte à loin, au Comité de la Santé de la Ligue des Nations visant à mettre fin au paludisme dans les années 1920 et à la campagne d’éradication des années 1950 et 1960, abandonnée par la suite. Qu’y a-t-il de différent aujourd’hui?

R: Tout d’abord, on dispose d’outils plus nombreux. Les gens savent que cela ne va pas se faire à l’aide d’un médicament ou d’un insecticide miracle, mais en appliquant une combinaison complexe de mesures : moustiquaires imprégnées d’insecticide, pulvérisations intradomiciliaires à effet rémanent, meilleures épreuves diagnostiques, meilleurs antipaludiques et nouveaux outils à l’horizon. De plus, nous avons réalisé qu’aucune organisation ne peut y parvenir seule. Il faut qu’il y ait un partenariat mondial comme pour l’Initiative Faire reculer le paludisme.

Le Programme mondial de lutte antipaludique de l’OMS joue un rôle essentiel dans ce partenariat en fixant des politiques reposant sur des bases factuelles, en suivant indépendamment les progrès accomplis, en concevant des stratégies de renforcement des capacités et des systèmes de santé, et en recensant les menaces pesant sur la réussite de ce Programme et les nouvelles possibilités d’action. Mais on a également besoin de programmes bilatéraux, d’organisations non gouvernementales et d’institutions universitaires. Au centre de tout se trouvent les programmes nationaux de lutte antipaludique, qui sont beaucoup plus sophistiqués qu’il y a 20 ans. Le tableau est donc complètement différent aujourd’hui.

Q: Quelle est la différence entre élimination et éradication?

R: Autrefois, le terme «éradication» était appliqué à l’échelle des pays, de sorte qu’on pouvait entendre parler de pays qui avaient «éradiqué le paludisme». Aujourd’hui, ce terme fait référence au fait que l’incidence mondiale du paludisme a définitivement été réduite à zéro et celui d’«élimination» à l’interruption de la transmission locale du paludisme transmis par les moustiques dans une zone géographique définie, habituellement un pays.

Q: En mars 2010, l’OMS a modifié sa politique recommandant désormais de pratiquer un test diagnostique de recherche du paludisme pour tous les cas présumés avant d’initier un traitement. Étant donné la disponibilité limitée d’installations de microscopie de qualité, surtout en Afrique, comment les pays vont-ils y parvenir?

R: Ces quelques dernières années, une série de changements ont obligé notre groupe d’experts techniques à recommander de passer à l’accès universel aux tests diagnostiques du paludisme. La microscopie reste un instrument diagnostique fiable mais est rarement disponible. Au cours de ces 10 dernières années, on a assisté à une disponibilité accrue de tests de diagnostic rapide du paludisme. Leur coût a baissé et leur précision est rapportée dans le cadre d’un programme d’essais des produits. Ces dernières années, la transmission du paludisme a chuté de sorte que dans de nombreux endroits on fait également des économies, puisqu’un test de diagnostic rapide typique coûte environ 0,50 dollar tandis qu’un traitement par une association médicamenteuse comportant de l’artémisinine (ACT) coûte un peu moins de un dollar. Il y a près d’une décennie, moins de 5% des cas présumés recensés par le secteur public en Afrique faisaient l’objet d’un test diagnostique, tandis qu’en 2009 35% de ces cas ont pu en bénéficier.

Q: Certains pays ont-ils déjà introduit ces tests?

R: De nombreux pays utilisent ces tests de diagnostic rapide. Par exemple, le Sénégal a commencé à les lancer dans ses établissements de santé en 2007, en les étendant à tous les centres de santé dans les 18 mois qui ont suivi, ce qui a permis d’économiser 250 000 ACT chaque année. Jusqu’ici, les agents de soins de santé devaient procéder de façon empirique en traitant tous les cas de fièvre par les antipaludiques. Il n’y a désormais plus de traitement présomptif et le Sénégal connaît exactement le nombre de cas de paludisme survenus dans chaque district tous les mois. Je ne vois pas comment nous pourrions vaincre le paludisme si nous ne savons pas si nous avons réussi ou non et où il y a des résurgences.

Q: Y a-t-il un progrès quelconque dans la recherche d’un vaccin?

R: Il existe un vaccin appelé «RTS,S» qui fait actuellement l’objet d’un essai de phase III très étendu dans 11 sites situés dans sept pays africains et qui aura recruté environ 16 000 nourrissons et jeunes enfants lorsqu’il s’achèvera. Jamais un vaccin antipaludique n’en est arrivé aussi loin. Les études de phase II dans les classes d’âge cibles en Afrique ont montré une protection de 40% à 60% contre le paludisme dans la période de suivi des essais. Il s’agit là d’un progrès très prometteur, mais à ce jour l’efficacité de ce vaccin n’est pas comparable à, disons, celle d’un vaccin antirougeoleux qui doit être d’au moins 90%. S’il est homologué, ce sera le premier vaccin contre une maladie parasitaire. Le Programme mondial de lutte antipaludique de l’OMS et le Département Vaccinations, vaccins et produits biologiques ont créé un groupe conjoint d’experts techniques chargé d’examiner régulièrement le déroulement de l’essai du RTS,S qui devrait s’achever en 2014. Ainsi, d’ici 2015, ce groupe disposera de suffisamment de données pour conseiller l’OMS sur la nécessité pour elle de recommander ou non ce vaccin pour un usage en santé publique

Q: En trois mois, l’OMS aura publié beaucoup de rapports sur le paludisme; que se passe-t-il?

R: Le World Malaria Report, dont le plus récent est sorti en décembre 2010, est la production annuelle la plus importante du Département puisqu’il s’agit d’un panorama complet de l’état de la lutte antipaludique pour une année donnée. En novembre, nous avons publié le Global report on antimalarial drug effiacacy and drug resistance: 2000-2010 – un examen portant sur 10 ans de données et englobant plus de 1100 études d’efficacité et sur 80 000 patients. Il s’agit là d’informations importantes parce que nous ne pouvons maintenir nos avancées qu’à condition d’avoir des antipaludiques efficaces. L’histoire nous a appris que, chaque fois que nous pensons avoir réussi à circonvenir le paludisme, ce parasite extrêmement « retors » nous donne une leçon d’humilité. La résistance n’est pas un concept abstrait. Les études effectuées en Afrique laissent à penser que l’augmentation considérable de la mortalité de l’enfant dans les années 1980 peut être imputable à la chloroquinorésistance, et qu’en perdant un médicament efficace on laisse libre cours à une terrible tragédie. Nous ne voulons pas que cela se reproduise. Le rapport documente en détail l’apparition de la résistance à l’artémisinine dans la région du Mékong et les premières mesures de riposte engagées. C’est ce qui constitue la base de notre plan de riposte mondial intitulé Plan mondial de confinement de la résistance à l’artémisinine, que nous avons mis au point avec une centaine de parties prenantes différentes du Partenariat Faire reculer le paludisme au cours de l’année écoulée et que nous allons lancer ce mois-ci.

Q: Votre rapport attire notre attention sur la résistance aux artémisinines observée en particulier à la frontière entre la Thaïlande et le Cambodge, mais qui se répand également dans d’autres zones de la région du Mékong. Cela signifie-t-il que les ACT – les antipaludiques les plus efficaces à ce jour – seront bientôt inutilisables?

R: Si nous avons observé l’émergence d’une résistance aux artémisinines, nous n’avons pas vu de résistance aux ACT. C’est une distinction très importante. Lorsqu’elle est administrée dans le cadre d’un schéma par les ACT, la substance partenaire «couvre» l’artémisinine en tuant les plasmodies qui n’ont pas été tuées par cette dernière. Nous n’avons observé des problèmes que dans les cas où la substance partenaire avait été précédemment utilisée seule et n’était plus efficace en raison d’une résistance. À l’heure actuelle, nous disposons de cinq schémas par les ACT recommandés par l’OMS pour le traitement du paludisme à falciparum. Nous n’avons pas observé de résistance aux ACT en elles-mêmes de sorte que la bonne nouvelle est que cette association, si elle est bien choisie, est encore efficace.

Q: L’OMD visant à combattre le paludisme est un objectif majeur mais comment saurons-nous si nous l’avons atteint puisqu’il n’y a aucune donnée fiable sur la situation de départ en 1990?

R: Vous mettez le doigt sur un grand problème que l’on rencontre en santé publique: le fait que les systèmes de recueil systématique des données ne sont pas aussi solides qu’ils devraient l’être. Il y a des façons de pallier le manque de données empiriques sur le paludisme; il est possible de modéliser et d’estimer les données manquantes. Il y a également des manières suffisamment fiables de mesurer les progrès au niveau mondial. C’est pourquoi les produits diagnostiques sont si importants, car il est indispensable de confirmer les cas pour disposer d’une surveillance correcte et en temps voulu de cette maladie. Il nous incombe à tous, nous qui travaillons dans la santé publique, d’améliorer les systèmes de surveillance et les systèmes d’enregistrement de l’état civil de façon à pouvoir disposer de ces données. Ce n’est pas seulement pour que le monde puisse mesurer sa réussite ou pour que les donateurs puissent demander si les dollars ont été bien dépensés, mais c’est surtout pour que les pays puissent mesurer les progrès qu’ils ont accomplis et puissent gérer leurs programmes de la manière appropriée.

Q: Pourquoi y a-t-il davantage de pharmacorésistance en Asie du Sud-Est qu’en Afrique et en Amérique latine?

R: Pourquoi la région du Mékong est-elle connue pour être le «berceau de la pharmacorésistance»? La résistance apparaît souvent là où les médicaments ont été utilisés pour la première fois et pendant le plus longtemps. Le Mékong a aussi un important secteur privé et une bonne partie du marché de ces médicaments n’est pas réglementée. Dans le cas des ACT, les artémisinines y ont été commercialisées seules, de sorte que les gens ont pu acheter un traitement de sept jours mais ne prendre le médicament que pendant deux jours, ou se rendre dans une boutique qui leur en a vendu quelques doses. La majeure partie du problème est je pense imputable à l’adoption précoce de ces médicaments et à leur usage inapproprié.

Q: La résistance aux artémisinines va-t-elle se répandre en Afrique?

R: Si l’histoire nous a enseigné quelque chose, je dirais que oui. Le Plan mondial que j’ai mentionné s’intéresse à ces scénarios et établit un classement des pays. Un pays de niveau un a une résistance confirmée ; un pays de niveau deux est un pays voisin d’un pays de niveau un ou qui a un flux migratoire important en provenance d’un tel pays. Le niveau trois comprend tout le reste, y compris l’Afrique. Nous demandons aux pays de niveau trois de tester dans quatre à six sites l’efficacité des médicaments qui sont en usage et de rechercher une éventuelle résistance. Si chaque pays suit cette recommandation, nous pouvons riposter rapidement et mobiliser toutes les ressources nécessaires pour faire face au cas où une résistance aux artémisinines apparaîtrait.

Q: Quel est le rôle de l’OMS dans la lutte antipaludique?

R: La lutte antipaludique est une entreprise complexe dans laquelle l’OMS joue un rôle essentiel en représentant les intérêts des États Membres. En tant que Département, nous avons condensé le nôtre en quatre parties: établir des normes, des politiques et des lignes directrices reposant sur des bases factuelles destinées aux pays; suivre de manière indépendante les progrès au niveau mondial; concevoir des méthodes de renforcement des capacités, de surveillance et de renforcement des systèmes de santé; enfin, recenser les menaces qui pèsent et les occasions qui se présentent. La pharmacorésistance est une menace importante, un futur vaccin antipaludique est une occasion potentielle. Le travail quotidien de création des programmes de lutte antipaludique est invisible et ne fait pas les gros titres. Pour la première fois, il n’y a pas eu un seul cas de paludisme à falciparum notifié dans la Région européenne en 2009; le Maroc et le Turkménistan ont été déclarés exempts de paludisme en 2010 et cependant tout cela est passé relativement inaperçu. Ce qui va réellement faire avancer la lutte antipaludique entre aujourd’hui et 2015, c’est le travail des héros méconnus dans les communautés et les centres de santé de district. C’est là que va se jouer le sort de la bataille, et le rôle de l’OMS est de soutenir ces efforts.

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