世界卫生组织简报

印度着手解决可挽救生命的社会因素问题

经济发展了,健康不公平现象仍持续存在。Patralekha Chatterjee报道。

在印度旁遮普邦北部Gharuan村的初级卫生保健中心,一个家庭正为新成员的降生而欣喜。Ram Kaur深情注视着自己那出生仅几个小时的孙子躺在妈妈身边。虽然她自己以往是在家分娩,但她鼓励儿媳Karamjeet在卫生保健中心分娩。她说:“许多妇女都因为无法及时赶到医院或卫生保健中心而死于分娩。我不希望这样的事情在我家发生” 。

Karamjeet很幸运。最新数据显示,印度仅有41%的生产在卫生院进行,而每七名在家出生的婴儿中,也仅仅有一名由熟练的接生员接生。由于妇女的居住地离卫生院太远,无法获得产前保健,也由于无力负担交通以及与住院相关的其他费用,在这个12亿人口的大国,每年仍有数千名妇女死于分娩过程之中或分娩后不久。另外,与Ram不同,很多家庭中的长者更相信传统的接生员,而这些人员往往没有能力处理产科急症。

Karamjeet Kaur和她刚出生的婴儿一起,手握700卢比的支票,她的婆婆Ram Kaur紧挨着她坐在床边。
世卫组织/Patralekha Chatterjee
Karamjeet Kaur和她刚出生的婴儿一起,手握700卢比的支票。最近开始相信住院分娩的婆婆Ram Kaur紧挨着她坐在床边。

一名社区卫生工作者使Karamjeet一家相信了在医院分娩的好处。要改善受教育程度很低社区的健康状况,这类人员至关重要。“一开始,我很害怕,”Karamjeet说。“但是,到卫生保健中心做了几次检查之后,这种恐惧就消失了。”

根据Janani Suraksha Yojana(母亲保护计划),她高兴地接受了15美元(700印度卢比)的支票,这是一项联邦政府现金援助规划,要求接受资助者至少做三次产前检查,并在卫生院分娩。

说服Karamjeet一家的卫生工作者是一名以村为基础的国家干部型工作人员(经认可的社会健康活动家)。这些工作人员同样还为村民提供环境卫生、个人卫生做法(包括洗手)、避孕、计划免疫和其他卫生问题方面的建议。他们形成了政府旗舰规划的中坚力量,这项称作“全国农村健康计划”的规划于2005年启动。

规划委员会是负责联邦预算的政府机构,该委员会已承诺在明年开始的下一个五年计划中加大对卫生的投入。卫生资金将会增长,为此公共卫生倡导者呼吁在处理健康问题的社会决定因素方面加大投入。

“虽然在着手解决影响健康的社会因素方面已采取了某些行动,但政府对就业问题的投资仍显不足,”自主就业妇女协会社会保障部主任Mirai Chatterjee说。“自1990年以来,我们所看到的多是‘无就业增长’。这导致了不均等状况的加剧。”

对于世界卫生组织(世卫组织)驻印度代表Nata Menabde而言,虽然卫生系统的存在是向每一位有需求的人提供服务,但富人往往比穷人和脆弱人群更容易、更好地得到服务。“众多原因中的一个就是,穷人获取的信息较少,并且要用更多时间去寻找系统中的所需服务。因此,使每个人都可得到服务还不够。我们还需要做出额外努力,确保所有人都能够以公平的方式从中受益。”

Menabde说:“大量证据显示,从更广泛的意义上看,生活条件和贫困是重要的健康决定因素。如果不去处理贫困和生活条件问题,世卫组织可否增进健康?贫困涉及多方面的问题,并非所有问题都在世卫组织的职责范围之内。尽管如此,世卫组织能够通过令决策者们注意到证据,通过使他们意识到这些决定因素与健康结果之间的联系,来促进减贫方面的协同行动” 。

旁遮普邦的社区卫生工作者在做家访时与一位母亲聊天
世卫组织/Patralekha Chatterjee
旁遮普邦的社区卫生工作者在做家访时与一位母亲聊天。

世卫组织于2005设立健康问题社会决定因素委员会,这是一个由决策者、研究员和活动家组成的小组。曾经担任委员会成员的Chatterjee说:“我们看到了令人鼓舞的变革迹象”。她现在是2010年10月由印度计划委员会任命的制定全民健康覆盖计划高级专家组的成员。

专家组秘书处成员Devaki Nambiar说:“高级专家组已经注意到,一旦针对健康问题社会决定因素采取了配合行动,才有可能实现全民健康覆盖”。她表示,这些因素包括“粮食和营养安全、社会保障、水和环境卫生、工作种姓和宗教”。Nambiar表示,这些行动需要“在一个将公平性作为重点,更为广泛的宏观经济政策背景下” 展开。

目前仍不清楚以何种形式采取这些行动。同时,人们仍然对目前试图解决影响健康的社会因素的一些行动的价值存有疑问。Nambiar怀疑,现金奖励计划是否真正触及到了问题的实质。

“公平问题倡导者认为,现金奖励对人们的某些行为带来刺激,使基于权利或权益的方法遭到弱化”,她表示。2005年启动的Janani Suraksha Yojana是否会巩固近期孕产妇健康方面出现的改善,我们还需拭目以待。

根据政府官方数据,在整个印度,农村妇女住院分娩的数量已经从1998至1999年的34%上升至2005至2006年的41%。这一趋势在旁遮普邦较为明显。负责卫生服务家庭福利事务的主任Ashok Nayyar说:“住院分娩正在增加。”他补充道,本邦的孕产妇死亡率已从2004至2006年的每10万活产192例降至2007至2009年的每10万活产172例。

在联邦政府700卢比现金奖励的基础上,旁遮普邦通过其自有计划为Karamjeet这样在卫生院分娩的孕产妇额外提供1000卢比,还免费提供来往医院的交通。

Chatterjee还提到为解决影响健康的社会因素所采取的其他尝试。例如,她所属的国家联盟代表着130多万处境贫困且大多在非正式部门自主就业的妇女,联盟按照会员的支付能力向其提供社会保障计划和健康保险。

自印度全民教育旗舰规划和教育权法案(2009)实施以来,越来越多的女童入学。有知识的女性更容易接受社区卫生工作者传递的信息。

Chatterjee还提到了信息权法案(2005),据此公民有权要求并及时得到政府提供的信息。Chatterjee 说:“人们开始引用信息权法案来提问题。问道,为什么他们尚未得到基本卫生服务。”

孕产妇死亡率在全国已开始下降。从2004至2006年的每10万例活产254例死亡降至2007至2009年的每10万例活产212例。为进一步减少死亡,卫生和家庭福利部于2010年启动了孕产妇死亡审查,追踪引起此类死亡的内在主要因素。一项主要内容就是由一份调查问卷组成的死因推断,围绕死亡时的非医学情况,对死者亲属或其它在死者死亡时进行护理的人员进行询问。它有助于查明导致死亡的因素,使卫生系统能够采取矫正措施。旁遮普邦是印度实施《孕产妇死亡审查》的若干个邦中的一个。

另外一项行动是Delhi Sehri Swastya Yojna(德里健康城区项目)。该项目于近期启动,由Sulabh国际环境卫生和公共卫生学院这个非政府组织与地方行政部门建立起伙伴关系。它在增进健康问题上采取一种整体性策略。

近年来,印度非传染性疾病的上升也有助于提高对健康问题的社会和文化决定因素的重视程度。“各个部门如何合作的其中一个良好范例就是与烟草进行斗争。国家层面上有包括财政部和卫生部参加的部际烟草控制专题小组。要想真正控制非传染性疾病,我们就必须解决其社会根源,”世卫组织驻印度代表处的非传染性疾病专家Jarnail Singh Thakur说。“健康促进应从学校开始”。他提到,世卫组织目前已与其他联合国机构以及学术界、非政府组织和公共卫生界建立合作关系,对这一问题进行倡导。

这些或许就是步入正轨的措施。然而,最近遍及印度的骚乱也显示出人们的期望值不断抬高的风潮,以及对政治家们处理腐败的要求。来自印度最富裕邦之一的旁遮普邦的年轻母亲Karamjeet证明了可以实现什么。而挑战则是使这些情况成为规范。

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