Boletín de la Organización Mundial de la Salud

La prevención es el mejor recurso contra el fraude en la asistencia sanitaria

Las cifras dadas a conocer el mes pasado revelan la enorme magnitud del fraude en la asistencia sanitaria en todo el mundo. Ben Jones y Amy Jing dan a conocer algunos esfuerzos por hacer frente «al último de los grandes costos de la asistencia sanitaria que aún no se reduce».

La carrera delictiva de Stephen y Linda Schneider llegó a su fin. El matrimonio de médico y enfermera había operado un «pill mill» —un dispensario ilegal de medicamentos que solo se venden con receta— en el estado de Kansas. El año pasado fueron declarados culpables de fraude y otros delitos y sentenciados, respectivamente, a 30 y 33 años de cárcel.

Las transacciones ilegales del matrimonio ocasionaron más de un centenar de casos de sobredosis que obligaron a los afectados a acudir a los servicios de urgencias y se vincularon con 68 muertes. La investigación del caso, que tardó cuatro años y en la que intervinieron una docena de cuerpos policiacos y organizaciones de asistencia sanitaria, recibió en 2010 el premio a «la investigación del año» otorgado por la Asociación Nacional contra el Fraude en la Asistencia Sanitaria de los Estados Unidos.

OMS/J Holmes
Los medicamentos de venta con receta pueden ser un objetivo de los defraudadores.

Con todo, a Lou Saccoccio, director ejecutivo de dicha asociación, le parece que para combatir el fraude en la asistencia sanitaria las sentencias rigurosas no bastan. «El delito se cometió y el dinero se esfumó. Tenemos que centrarnos más en la prevención.»

El señor Saccoccio calcula que, al terminar 2011, en los Estados Unidos se habrán perdido por el fraude unos US$ 75 000 millones; pero agrega que hay señales de cambio. «Las aseguradoras privadas y los programas públicos están empezando a centrarse más en la prevención y sus aspectos sistémicos.»

A diferencia del caso Schneider, la mayor parte de los fraudes de la asistencia sanitaria son lo que los especialistas como Saccoccio denominan «de gran volumen y poco valor». La falsificación de la firma de un médico en una receta o el robo de material médico esencial puede parecer trivial, pero cuando se va sumando alcanza miles de millones de dólares al año

El cálculo más reciente (2008) del gasto anual mundial en asistencia sanitaria realizado por la Organización Mundial de la Salud arrojó US$ 5,7 billones. Cada año, un 7,29% de ese total (unos US$ 415 000 millones) se pierde a causa de los fraudes (y los errores), según las cifras dadas a conocer el mes pasado por el Centro de Estudios para Combatir el Fraude de la Universidad de Portsmouth y la empresa de contabilidad PFK en el Reino Unido. Jim Gee, director de los Servicios para Combatir el Fraude de la empresa PKF, considera que el fraude es «el último de los grandes costos de la asistencia sanitaria que aún no se reduce».

«Cuanto más pronto tratemos el fraude como un costo cualquiera que debe ser cuantificado y limitado al mínimo, más pronto habrá más dinero para mejorar la asistencia de los pacientes», afirma el señor Gee, quien encabezó el Servicio Antifraude del Servicio Nacional de Salud (NHS) del Reino unido entre 1998 y 2006. Desde que dejó el NHS, el señor Gee ha venido trabajando con proveedores de servicios de salud en diferentes países y ha ayudado a elaborar las primeras estimaciones mundiales del fraude en la asistencia sanitaria.

«Estas cifras nuevas ponen de relieve la magnitud mundial del problema», comenta el señor Gee. «Ningún país está exento. [El fraude] afecta a toda clase de sistemas de asistencia sanitaria, sean públicos o privados.»

OMS /T Pietrasik
La confianza es esencial en la relación médico-paciente

El fraude en la asistencia sanitaria adopta muchas formas: desde el robo de una silla de ruedas hasta las bandas de la delincuencia organizada que roban información de los pacientes y establecen empresas ficticias que cobran a las aseguradoras por unos «servicios fantasma». En China, por ejemplo, algunas familias usan la identificación de la asistencia sanitaria del miembro que tiene la mejor cobertura. En Sudáfrica, la gente reclama servicios que no ha recibido, y en los Estados Unidos, donde los prestadores de servicios cobran directamente a las aseguradoras, el fraude puede adoptar la forma de cargos excesivos conocidos como upcoding (inflación de los códigos).

En Sudáfrica, Simanga Msane, encargado de desarrollo comercial de Qhubeka Forensic Services, empresa de Johannesburgo que investiga fraudes, cree que el sistema de asistencia sanitaria sudafricano es defraudado al son de unos 4000 millones a 8000 millones de rand al año (el equivalente de unos US$ 500 mil a US$ 1000 millones). En el Reino Unido, entre 2008 y 2009, el NHS perdió por fraudes alrededor del 3% de su gasto, según la investigación de la Universidad de Portsmouth. Esta cifra representa una reducción frente a las estimaciones de más de un 5% 10 años atrás.

En los Estados Unidos, según afirma el señor Saccoccio, se han logrado algunos adelantos en los esfuerzos por lograr que los sistemas de salud sean más resistentes a los fraudes. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), la dependencia federal que administra el programa de seguro para los ancianos y el programa de salud pública para las personas de bajos ingresos, está empezando a usar tecnologías a base de modelos predictivos que detectan tendencias del fraude en la asistencia sanitaria. Esto se hace con un sistema elaborado en el sector privado y que está ideado para atrapar a los defraudadores antes de que causen daño.

«El sistema se basa en algoritmos y procesos analíticos que examinan los reclamos de reembolso de Medicare cuando se formulan, asigna puntuaciones de riesgo y emite alertas al CMS antes de que se efectúe el pago», explica el señor Saccoccio, quien agrega que el CMS puede usar esta información para detectar solicitudes de reembolso potencialmente fraudulentas y analizarlas más a fondo.

Las entidades que pagan la asistencia sanitaria, incluidos programas del gobierno y empresas aseguradoras, pueden protegerse, según el señor Saccoccio, efectuando verificaciones de antecedentes de los proveedores nuevos, suspendiendo los pagos a los proveedores cuando se sospeche un fraude y compartiendo información antifraude sobre nuevas tendencias y ardides.

En China, para combatir el fraude sanitario el gobierno «ha ensayado varias medidas en el nivel micro», según explica el señor Grayson Clarke, experto en gestión de fondos del proyecto de Seguridad Social entre la Unión Europea y China. Entre ellas cabe mencionar evitar que los médicos reciban sobornos por recomendar y vender productos farmacéuticos mediante la centralización de la compra de medicamentos por los hospitales.

Al igual que muchos países, China aplica castigos severos a los transgresores como una medida disuasoria. «Desde el punto de vista del seguro médico, muchas autoridades provinciales y municipales han adoptado un sistema que impone sanciones a los hospitales, consultorios y farmacéuticos que hayan cobrado en exceso por los servicios. Esto incluye multas y, en teoría, la suspensión como proveedor aprobado para prestar servicios del seguro médico», añade el señor Clarke.

Un gran adelanto reciente que podría disminuir considerablemente los fraudes en China es la Ley del seguro social, que entró en vigor hace algunos meses. Gracias a ella, se agrupan muchos tipos de seguro médico y se incorporan medidas antifraude, según comenta el señor Hu Jiye, profesor de la Universidad de Ciencias Políticas y Derecho de China y uno de los expertos que ayudaron a redactar la nueva ley como parte del empeño del país para proporcionar acceso universal a los servicios de salud para el año 2020.

Como sucede en otros países, los datos sobre el fraude en la asistencia sanitaria son escasos en China, pero el señor Hu cree que el fraude contra los seguros médicos está muy extendido. Sobre la base de un estudio que abarcó 18 provincias chinas, el señor Hu afirma que «el fraude contra los seguros médicos existe en todas las provincias y se produce en cada etapa, desde la presentación del reclamo hasta el pago».

Aunque es verdad que las medidas administrativas y jurídicas implantadas hace poco reducirán el fraude en la asistencia sanitaria, los esfuerzos de China se ven obstaculizados por su incapacidad para cuantificar el problema. «El país no podrá determinar si está reduciendo los costos o ganando la batalla contra el fraude a menos que cuente con información médica y financiera fidedigna, transparente y uniforme», opina el señor Clarke.

«Los países que más han avanzado en el combate al fraude cuentan con sistemas sólidos de contabilidad financiera y médica, es decir, una contabilidad y una presentación de informes apropiadas apoyadas en métodos de auditoría sólidos». El señor Clarke explica que los países tienen que ser capaces de establecer los costos comparativos del mismo tratamiento o medicamento en distintas zonas y explicar a qué se deben las diferencias.

Habiéndose implantado los sistemas apropiados de contabilidad financiera, la tecnología puede desempeñar un papel importante. Paul Vincke, presidente de la Red Europea contra el Fraude y la Corrupción en la Asistencia Sanitaria, menciona un programa informático utilizado por los prestadores de servicios de salud de Noruega, que puede detener los pagos fraudulentos a tiempo. Gracias a ello, según afirma el señor Vincke, se calcula que un 60% de los abusos se detecta en el sistema noruego de asistencia sanitaria.

Para el señor Gee, muchas personas que trabaja en la asistencia sanitaria no admiten que el sector tenga problemas de fraude. Una organización tan ligada a la confianza del público como el sistema de asistencia sanitaria no está dispuesta a admitir que tiene pérdidas a gran escala. «Cuando empecé a trabajar con el NHS», recuerda el señor Gee, «los directores de finanzas de grandes hospitales con presupuestos anuales de £200 millones me decían a veces: "En mi hospital no hay fraudes"».

Pero quienes trabajan en el campo de la lucha contra el fraude aducen que, mientras no se reconozca la magnitud del problema, no se podrán adoptar medidas para resolverlo.

Un signo positivo de que los países empiezan a reconocer que hay un problema es la organización de la primera conferencia mundial acerca del fraude en la asistencia sanitaria. La reunión, celebrada el 15 de noviembre de 2011, fue organizada por la Red Mundial contra el Fraude en la Asistencia Sanitaria, en Atlanta (Estados Unidos). Concurrieron participantes de países como el Canadá, Nueva Zelanda, Sudáfrica y varios países europeos, señaladamente el Reino Unido.

Según el señor Vincke, el reconocimiento del fraude en Francia condujo al establecimiento de un servicio antifraudes que aplicó las mejores prácticas de Bélgica, los Países Bajos y el Reino Unido. Entre 2006 y 2010, el servicio francés logró recuperar 250 millones de euros (US$ 346 millones).

Los expertos en combatir los fraudes concuerdan en que los motivos de los defraudadores son universales: el deseo de ganar más dinero y la creencia de que se saldrán con la suya. El juez que tuvo a su cargo el juicio de los Schneider el año pasado, declaró que este caso era «una tragedia evitable motivada por la avaricia».

«El sector de la salud en realidad no es diferente de cualquier otro sector; los comportamientos humanos esenciales son los mismos», opina el señor Gee. Reducir satisfactoriamente el costo de los fraudes exige algo más que reaccionar a los incidentes aislados después de que se ha producido la pérdida. «Exige trabajar para reforzar la cultura contraria al fraude, adoptar medidas para desalentar el fraude y eliminar los puntos flacos sistémicos que crean oportunidades para el comportamiento defraudador", comenta el señor Gee.

El señor Saccoccio está de acuerdo: «El personal de asistencia sanitaria tiene que ser muy íntegro para mantener el fraude en niveles mínimos». Esto, añade el señor Gee, es fundamental. «A lo largo de los años, las investigaciones han demostrado que nunca se puede erradicar del todo a la minoría deshonesta, pero al crear una cultura sólida contraria al fraude y una fuerte presión de los pares, se puede optimizar el tamaño de la mayoría honrada».

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