Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santé

Réprimer la fraude dans le domaine des soins de santé: mieux vaut prévenir que guérir

Des chiffres publiés le mois dernier révèlent l’énorme étendue de la fraude commise dans le domaine des soins de santé à travers le monde. Ben Jones et Amy Jing rendent compte des efforts déployés pour s’attaquer «au dernier des coûts de santé importants qui n’a jamais été réduit».

Pour Stephen et Linda Schneider, la partie était finie. Le mari et la femme, respectivement médecin et infirmière diplômée, exploitaient une «usine à pilules» – une officine dispensant illégalement des médicaments – dans l’État du Kansas. L’an dernier, ils furent reconnus coupables de fraude et d’autres délits et condamnés respectivement à 30 et 33 ans de prison.

Leur commerce illicite s’était soldé par plus d’une centaine de cas de surdoses médicamenteuses nécessitant une prise en charge par les services des urgences et était impliqué dans 68 décès. L’enquête menée sur cette affaire, qui mobilisa une douzaine de services de répression des infractions et d’organisations de soins de santé aux États-Unis pendant quatre ans, reçut en 2010 le Prix de «l’enquête de l’année» décerné par l’Association nationale de Lutte contre la fraude dans les soins de santé des États Unis.

OMS/J Holmes
Les médicaments délivrés sur ordonnance peuvent être ciblés par les fraudeurs.

Mais pour Lou Saccoccio, Directeur exécutif de l’association, «si l’on veut s’attaquer de front à la fraude dans le secteur de la santé, il ne suffit pas de prononcer des peines sévères. Le délit a été consommé et l’argent est parti. Nous devons nous concentrer davantage sur la prévention.».

Lou Saccoccio estime que, d’ici la fin 2011, 75 milliards de dollars auront été perdus aux États Unis par suite de la fraude, mais il ajoute qu’il y a des signes qui montrent que les choses sont en train de changer. «Les assureurs privés et les programmes publics commencent à mettre davantage l’accent sur la prévention et sur les aspects systémiques du problème.»

Contrairement à ce qui s’est passé dans l’affaire Schneider, la plupart des fraudes touchant les soins de santé portent sur ce que les spécialistes comme Lou Saccoccio appellent les «gros volumes et faibles marges». Contrefaire la signature d’un médecin sur une ordonnance et voler du matériel médical de base peuvent sembler être des gestes portant peu à conséquence mais, lorsqu’on les additionne, ils se traduisent par des pertes de milliards de dollars par an. Cet argent pourrait être dépensé pour des soins aux patients.

Selon la dernière estimation de l’Organisation mondiale de la Santé (OMS), les dépenses annuelles mondiales de santé s’élèvent à 5,7 billions de dollars (chiffres de 2008). Chaque année, 7,29% de cette somme, soit environ 415 milliards de dollars, sont perdus par suite de la fraude (ou d’erreurs), selon les chiffres publiés le mois dernier par le Centre for Counter Fraud Studies de l’Université de Portsmouth et le Cabinet d’expertise comptable PKF du Royaume-Uni de Grande Bretagne et d’Irlande du Nord. Jim Gee, Directeur des services antifraude de PKF, appelle la fraude dans les soins de santé «le dernier des coûts de santé importants qui n’a jamais été réduit».

«Plus vite nous traiterons la fraude comme un coût semblable à n’importe quel autre qu’il faut à la fois mesurer et réduire au minimum et plus vite nous dégagerons de l’argent pour offrir de meilleurs soins aux patients», déclare Jim Gee, qui a dirigé le service antifraude du National Health Service (NHS) du Royaume-Uni entre 1998 et 2006. Depuis qu’il a quitté le NHS, Jim Gee a travaillé avec des dispensateurs de soins de santé de différents pays et contribué à établir les premières estimations mondiales de la fraude dans les soins de santé.

«Ces nouveaux chiffres mettent en lumière l’ampleur du problème à l’échelle mondiale», déclare Jim Gee. «Aucun pays n’est épargné. Ce problème affecte tous les types de systèmes de soins, qu’ils soient publics ou privés.»

OMS /T Pietrasik
La confiance est essentielle dans la relation médecin patient.

La fraude dans le domaine des soins de santé revêt de multiples formes: depuis le vol d’un fauteuil roulant jusqu’à des systèmes de crime organisé consistant à voler des dossiers médicaux de patients et à monter des sociétés fictives pour facturer de faux services à leurs assureurs. En Chine, par exemple, certaines familles utilisent pour les soins de santé l’identité du membre de la famille qui a la meilleure couverture médicale. En Afrique du Sud, des personnes réclament le remboursement de services qui ne leur ont jamais été dispensés et, dans des pays comme les Etats-Unis où les dispensateurs de soins adressent directement leurs factures aux assureurs, la fraude touchant les soins de santé peut prendre la forme d’une surfacturation, connue dans la profession sous le nom de «upcoding» (surcotation des actes).

En Afrique du Sud, Simanga Msane, expert conseil auprès du bureau d’enquête sur les fraudes Qhubeka Forensic Services basé à Johannesburg, estime que la fraude entraîne des pertes comprises entre 4 et 8 milliards de rands par an (0,5 à 1 milliard de dollars) pour le système de soins de santé sud-africain. Au Royaume-Uni, en 2008-2009, les pertes occasionnées par la fraude ont représenté environ 3% des dépenses du National Heatlh Service, selon les recherches effectuées par l’Université de Portsmouth. Ces pertes ont toutefois été réduites puisqu’on estime qu’elles représentaient plus de 5% des sommes déboursées par le NHS 10 ans plus tôt.

Aux États-Unis d’Amérique, selon Lou Saccoccio, on est parvenu dans une certaine mesure à rendre les systèmes de santé plus imperméables à la fraude. Les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), l’agence fédérale qui gère le programme d’assurance-maladie pour les seniors et le programme de santé publique pour les personnes à faibles revenus, ont commencé à utiliser des modèles prédictifs pour détecter les fraudes à l’assurance-maladie. Il s’agit d’un système mis en place dans le secteur privé qui est destiné à repérer les fraudeurs avant que le mal ne soit fait.

«Ce système utilise des algorithmes ainsi qu’un protocole d’analyses pour examiner au fur et à mesure les demandes de remboursement présentées à Medicare, assigner à chacune des «scores de risque» et alerter, le cas échéant, les CMS avant qu’ils ne procèdent au remboursement», déclare Lou Saccoccio, ajoutant que les CMS peuvent utiliser ces données pour identifier les demandes de remboursement potentiellement frauduleuses et en faire un examen plus poussé.

Lou Saccoccio dit que ceux qui paient les soins de santé, y compris les programmes gouvernementaux et les assureurs commerciaux, peuvent se protéger en vérifiant les antécédents des nouveaux dispensateurs de soins, en suspendant les paiements aux dispensateurs s’il y a un soupçon de fraude et en partageant les informations sur les fraudes concernant de nouvelles tendances ou de nouveaux systèmes.

En Chine, le gouvernement «a expérimenté un certain nombre de micromesures» pour combattre la fraude dans les soins de santé, d’après Grayson Clarke, un expert en gestion de fonds du projet Union européenne-Chine de sécurité sociale. Ces mesures consistent notamment à empêcher les médecins de recevoir des commissions occultes lorsqu’ils recommandent ou font vendre certains produits pharmaceutiques, en centralisant les achats dans les hôpitaux.

Comme de nombreux autres pays, la Chine applique des peines sévères pour dissuader les contrevenants. «En ce qui concerne l’assurance médicale, un certain nombre d’autorités provinciales et municipales ont adopté un système de pénalités pour les hôpitaux, les cliniques et les pharmaciens qui sont convaincus d’avoir surfacturé leurs services. Ce système comprend des amendes et, en théorie, la suspension de l’autorisation de fournir des services d’assurance médicale», déclare Clarke.

Un des derniers faits majeurs qui devrait permettre de réduire considérablement la fraude est la loi chinoise sur l’assurance sociale entrée en vigueur au début de cette année. Elle regroupe sous un même toit différents types d’assurances-maladie et prévoit des mesures antifraude, selon Hu Jiye, Professeur à l’Université chinoise de Droit et Sciences politiques. Jiye est l’un des experts qui a aidé à rédiger cette nouvelle loi dans le cadre des efforts faits par la Chine pour assurer un accès universel aux services de santé d’ici 2020.

En Chine, comme dans d’autres pays, on ne dispose que de peu de données sur la fraude dans les soins de santé, mais Hu pense que la fraude à l’assurance médicale est assez répandue. Sur la base d’une enquête effectuée dans 18 provinces chinoises, il affirme que «la fraude à l’assurance-maladie existe dans toutes les provinces et est présente à tous les stades, depuis le recouvrement jusqu’au paiement».

Mais, si les récentes mesures administratives et légales qui ont été adoptées devraient permettre de réduire la fraude touchant les soins de santé, les efforts de la Chine sont entravés par son incapacité à mesurer le problème. «On ne peut pas savoir si l’on réduit les coûts ou si l’on gagne la bataille contre la fraude si l’on n’a pas de données médicales et financières fiables, transparentes et cohérentes», souligne Clarke.

«Les pays qui sont allés le plus loin dans la lutte contre la fraude ont de bons mécanismes de responsabilisation financière et médicale, c’est-à-dire des systèmes comptables et redditionnels appropriés s’appuyant sur de solides régimes de vérification comptable.» Clarke déclare que les pays doivent pouvoir comparer les coûts d’un même traitement ou d’un même médicament dans différentes zones et expliquer pourquoi des écarts existent.

Une fois que des systèmes comptables ont été mis en place, la technologie peut aussi jouer un rôle important. Paul Vincke, Président du Réseau européen de lutte contre la fraude et la corruption dans les soins de santé, nous parle d’un programme informatique utilisé par les dispensateurs de soins en Norvège qui permet de stopper les versements frauduleux avant qu’ils ne soient effectués. «On estime que ce programme a permis de détecter 60% des fraudes dans le système de soins de santé norvégien», affirme Paul Vincke.

Pour Jim Gee, de nombreuses personnes travaillant dans les soins de santé nient le problème de la fraude dans leur secteur. Aucune organisation reposant aussi fortement sur la confiance du public que les systèmes de soins de santé ne veut admettre l’existence de pertes à grande échelle. «Lorsque j’ai commencé à travailler au National Health Service», déclare Jim Gee, «les directeurs financiers de grands hôpitaux avec des budgets annuels de 200 millions de livres me disaient parfois «il n’y a pas de fraude dans mon hôpital»».

Mais ceux qui travaillent dans le domaine de la lutte contre la fraude font valoir que, s’il n’y a pas de reconnaissance de l’étendue du problème, il n’est pas possible de prendre des mesures pour y remédier.

Un signe positif de la reconnaissance du problème par les pays est l’organisation de la Première Conférence mondiale jamais tenue sur la fraude dans les soins de santé. Cette Conférence a eu lieu le 15 novembre sous l’égide du Réseau mondial de lutte contre la fraude dans les soins de santé à Atlanta aux Etats-Unis. Elle a rassemblé des participants de différents pays, y compris le Canada, la Nouvelle Zélande, l’Afrique du Sud et plusieurs pays d’Europe, dont le Royaume-Uni.

Selon Paul Vincke, la reconnaissance de la fraude en France a conduit à établir un service de lutte antifraude fondé sur les meilleures pratiques en vigueur en Belgique, aux Pays-Bas et au Royaume-Uni. Entre 2006 et 2010, ce service a réussi à récupérer 250 millions d’euros (346 millions de dollars).

Les spécialistes de la lutte antifraude reconnaissent que les motifs des fraudeurs sont universels: se faire plus d’argent en pensant qu’il ne leur arrivera rien. Le Président du tribunal qui a jugé l’affaire Schneider l’an dernier a qualifié cette affaire de «tragédie évitable motivée par l’appât du gain».

«Les soins de santé en tant que secteur ne sont pas réellement différents de n’importe quel autre secteur; les comportements humains restent les mêmes», déclare Jim Gee. Pour parvenir à réduire le coût de la fraude, il ne faut pas seulement réagir à des incidents isolés après que les pertes se sont produites. «Il faut s’employer à promouvoir une culture antifraude et à prendre des mesures pour dissuader la fraude et pour corriger les faiblesses systémiques qui ouvrent la porte à des comportements frauduleux», ajoute Jim Gee.

Lou Saccoccio est du même avis: «les personnes qui travaillent dans le secteur de la santé doivent avoir un haut niveau d’intégrité pour réduire la fraude au minimum». Selon Jim Gee, cela est fondamental. «Au fil des années, les recherches ont montré qu’il n’est jamais possible de se débarrasser complètement d’une minorité de personnes malhonnêtes mais qu’en développant une forte culture antifraude et en faisant exercer une forte pression par les pairs, on peut augmenter la taille de la majorité honnête.»

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