世界卫生组织简报

在对付卫生保健欺诈行为方面应当事先预防而不是事后整治

上个月公布的数字显示,世界各地的卫生保健欺诈现象规模庞大。Ben Jones和Amy Jing报道为处理“最后一笔未减少的巨大卫生保健费用”所作的努力。

对Stephen和Linda Schneider来说,把戏已经结束。这对夫妻,男方是医生,女方是注册护士,在堪萨斯州经营一家非法处方药“黑药店”。去年,这对夫妻因欺诈和其它违法行为被定罪,分别被判处30和33年监禁。

他们的非法交易导致100多人药物过量,必须急诊,并与68例死亡相关。对此案的调查持续了四年,牵涉到十几个美国执法机构和卫生保健组织,并于2010年荣获美国国家卫生保健反欺诈协会授予的“年度杰出调查”奖。

处方药可能是欺诈者的目标
世卫组织/J Holmes
处方药可能是欺诈者的目标。

但是,对反欺诈协会执行主任Lou Saccoccio来说,要正面打击卫生保健欺诈行为,仅靠严格量刑是不够的。“罪行已经犯下。钱已经没了。我们必须更加注重预防工作”。

据Saccoccio估计,到2011年底,美国将有750亿美元损失于欺诈行为,但他补充指出,已经有变化的迹象。“私人保险公司和公共规划已开始更多地注重此问题的预防和一些系统方面。”

与Schneider案件不同,大多数卫生保健欺诈,按Saccoccio等专家的说法,属于“量大但价值低”。如伪造处方医生的签名和盗窃基本医疗设备的行为似乎微不足道,但加起来,每年可造成数十亿美元损失。而这些资金可以用于患者医护。

世界卫生组织对每年全球卫生保健支出的最新估算为5.7万亿美元(2008年)。据朴茨茅斯大学反欺诈研究中心和英国PKF会计师事务所上个月公布的数字,每年,全球卫生保健支出中7.29%,或约4150亿美元损失于欺诈行为(和失误)。PKF会计师事务所反欺诈部门主任Jim Gee称卫生保健欺诈为“最后一笔未减少的巨大卫生保健费用”。

“我们越早对欺诈行为进行处理,像对任何其它费用那样,加以衡量并尽量减少,就能越快地将更多资金用于改善患者的医护”Gee说,他于1998-2006年担任英国国民卫生保健服务局反欺诈处负责人。离开卫生保健服务局后,Gee一直与各国的卫生服务提供者合作,并协助对卫生保健欺诈问题进行了第一次全球估算。

“这些新数字突出了此问题的全球规模,”Gee说。“没有国家幸免。该问题影响到各种卫生保健系统,不论是公共的还是私营的。”

信任是医患关系的关键
世卫组织/T Pietrasik
信任是医患关系的关键。

卫生保健欺诈的形式多种多样:从盗窃轮椅到有组织地进行犯罪性诈骗,窃取患者信息并设立空壳公司让患者的保险公司支付有名无实的“虚幻服务”。例如,在中国,一些家庭使用家中拥有最佳健康保险的成员的卫生保健身份。在南非,人们对未获得的服务也要求报销,而在美国等国家,服务提供者直接要求保险公司付费,卫生保健欺诈可能采取超额收费形式,业内称为“编码高报”。

在南非,设在约翰内斯堡的欺诈调查公司,Qhubeka法证服务公司的业务发展主任Simanga Msane认为,南非卫生保健系统每年被诈取40亿到80亿兰特(5亿-10亿美元)。根据朴茨茅斯大学的研究表明,英国在2008-2009年期间,国民卫生保健服务局支出的约3%损失于欺诈行为,与10年前的估算值(5%以上)相比有所减少。

在美国,据Saccoccio指出,正在努力加强卫生系统对欺诈行为的抵御能力并正在取得进展。医疗保险和医疗补助服务中心是实施老年人保险方案和面向低收入者的公共卫生方案的联邦机构,目前开始使用预测建模技术,目的是发现卫生保健欺诈的模式。具体办法是在私营部门建立一个系统,旨在损害发生之前抓住欺诈者。

“该系统利用算子和分析程序在申报阶段审查老年保健医疗方面的报销要求,就风险程度打分并在支付前向老年保健医疗和医疗补助服务中心发出警报,”Saccoccio说,同时补充指出老年保健医疗和医疗补助服务中心可利用这一信息确认潜在的欺诈性申报并作进一步分析。

Saccoccio说,卫生保健费用支付机构,包括政府规划和商业保险公司,可通过一些方式保护自己,如对新服务提供者进行背景调查,若有欺诈嫌疑即暂停支付,还可分享关于新趋势和新计划的反欺诈信息。

据欧洲联盟-中国社会保障项目的资金管理专家Grayson Clarke指出,中国政府为打击卫生保健领域的欺诈行为,“尝试了一些微观措施”。其中包括集中在医院购买药品以防止医生从推荐和销售医药产品中收取回扣。

与许多国家一样,中国也对违规者予以严厉惩罚,以示威慑。“在医疗保险方面,一些省、市有关机构对超额收取服务费的医院、诊所和药剂师采取了惩罚措施,包括罚款以及理论上暂停其作为获批准的医疗保险服务提供者的身份,”Clarke说。

今年早些时候生效的中国社会保险法是最近取得的一项重大发展,预计能大大减少欺诈行为。据中国政法大学胡继晔教授表示,这项保险法归入了多种类型的医疗保险并纳入了反欺诈措施。胡继晔是帮助起草新法律的专家之一,该法律是中国朝2020年普及卫生保健服务目标努力的一部分。

与在其它国家一样,中国关于卫生保健欺诈问题的数据也很少,但胡教授认为中国广泛存在医疗保险欺诈现象。根据对中国18个省份进行的一项调查,胡指出“所有省份均存在医疗保险欺诈现象,并发生在从征集到支付的各个阶段。”

但尽管新近这些行政和法律措施应能减少卫生保健欺诈现象,中国的努力仍因无能力衡量此问题而受到阻碍。“除非具有可靠、透明和一致的医疗和财务信息,否则该国无法评估其是否削减了费用或在与欺诈行为的斗争中取得了胜利,”Clarke说。

“在处理欺诈行为方面进展最大的国家都具有强有力的财务和医疗问责制度,即以牢固审计制度为基础的适当会计和报告系统。”Clarke说。国家必须能够用基准衡量不同地区的相同治疗或相同药品的费用并说明存在差异的原因。

一旦确立了适当的财务会计制度,技术便可发挥重要作用。欧洲卫生保健欺诈和腐败问题网络主席Paul Vincke讲述了挪威卫生保健服务提供者使用的一个计算机程序,该程序能在欺诈性付款离开系统前予以阻止。据估计,通过该程序发现了挪威卫生保健系统中60%的滥用现象,Vincke说。

Gee认为,在卫生保健领域工作的许多人否认其部门中存在欺诈问题。任何像卫生保健系统这样高度依赖公众信任的机构都不愿承认有大规模亏损。“当我开始在国民卫生保健服务局工作时,” Gee说,“每年预算达2亿英镑的大型医院的财务总监有时对我说,‘我们医院不存在欺诈问题’”。

而那些在反欺诈领域工作的人认为,在认识到此问题的严重程度之前,无法采取补救措施。

11月15日由全球卫生保健反欺诈网络主持在美国亚特兰大举行了有史以来第一次关于卫生保健欺诈问题的全球会议,这是一个好迹象,表明各国开始承认这一问题。此次会议聚集了来自加拿大、新西兰、南非等国以及包括英国在内的欧洲一些国家的与会者。

据Vincke认为,法国确认存在欺诈问题后成立了一个反欺诈机构,以比利时、荷兰和英国的最佳做法为基础。2006至2010年期间,该机构设法收回了2.5亿欧元(3.46亿美元)。

反欺诈专家一致认为欺诈者的动机都一样:想要更多的钱并相信能够逃脱惩罚。去年Schneider案的审判长称此案为“受贪婪驱使的可避免的悲剧”。

“其实,卫生保健作为一个部门与其它任何部门没有区别;人类的基本行为始终未变,”Gee说。为了能够成功减少欺诈导致的代价,不仅要在损失发生后对个别事件做出反应,“还要努力加强反欺诈文化,采取措施遏制欺诈行为并去除系统中可能为欺诈行为提供机会的薄弱环节,”Gee说。

Saccoccio对此表示同意:“卫生保健部门的工作者要高度廉洁方可将欺诈行为减至最少。”Gee指出这是根本所在。“多年来研究已经表明,对少数不诚实者,永远不可能彻底清除,但通过建立一种强有力的反欺诈文化并由同业界施加强大的压力,可以最大限度扩大多数诚实者的规模。”

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