Мобилизация политической воли для сдерживания развития устойчивости к противомикробным препаратам
Третья часть нашего цикла репортажей об устойчивости к противомикробным препаратам посвящена тем мерам, которые принимают правительства и которые они могут принять для борьбы с этой глобальной угрозой. Репортаж Патралекхи Чаттерджи (Patralekha Chatterjee) и Фионы Флек (Fiona Fleck).
Бюллетень Всемирной организации здравоохранения 2011;89:168–169. doi:10.2471/BLT.11.030311
Вему Лакшми (Vemu Lakshmi) – одна из нескольких индийских врачей, которые уже давно призывают к усилению борьбы с лекарственной устойчивостью. В прошлом году в ее стране велись острые дискуссии в отношении высоко устойчивых «сверхинфектов» – бактерий, содержащих фермент, называемый “NDM-1”.
“Некоторые индийские микробиологи уже давно привлекают внимание к срочной необходимости поддержки врачей со стороны микробиологических лабораторий, а также строгих руководящих принципов в отношении назначения антибиотиков и проведения соответствующей политики”, - говорит д-р Лакшми, профессор и заведующая кафедрой микробиологии в Институте медицинских наук имени Низама в Хайдарабаде.
Д-р Лакшми и ее коллеги знали, что в результате ненадлежащего использования антибиотиков в больницах и сообществах (включая использование в субтерапевтических дозах из-за незнания механизмов развития устойчивости), широко распространенной продажи антибиотиков в безрецептурных отделах и не завершения пациентами курсов лечения антибиотиками неизбежно разовьется устойчивость к противомикробным препаратам. Она подробно освещала эти проблемы в статье в “Индийском журнале медицинской микробиологии” в 2008 году.
Распространение этого фермента в Индии, Пакистане и Соединенном Королевстве Великобритании и Северной Ирландии было описано в документе, опубликованном в “Lancet Infectious Diseases” в августе 2010 года. “NDM-1”, или Нью-Дели металло-бета-лактамаза, была впервые выявлена у шведского пациента, вернувшегося из Нью-Дели в 2008 году.
По мнению экспертов, распространение этого фермента вызывало особое беспокойство в связи с тем, что он был обнаружен в одной из самых широко распространенных среди людей бактерий E. Coli, и что, по меньшей мере, один из 10 штаммов, содержащих этот фермент, оказывался устойчивым ко всем известным антибиотикам.
Устойчивость к противомикробным препаратам является глобальной проблемой, с которой сталкиваются все страны. В этом году во Всемирный день здоровья, отмечаемый 7 апреля, внимание правительств будет привлечено к этой проблеме и им будет настоятельно рекомендовано принимать меры для борьбы с этой глобальной угрозой.
“[Устойчивость к противомикробным препаратам] является реальной проблемой общественного здравоохранения и появляется во всем мире, включая Европу. Мы должны уделять ей гораздо больше внимания – как во Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), так и в государствах-членах”, – говорит Жужанна Якаб, директор Европейского бюро ВОЗ. Д-р Якаб хорошо знает, что в области борьбы с устойчивостью к противомикробным препаратам необходимо непрерывно сохранять бдительность для того, чтобы не усугубились такие проблемы, как лекарственно-устойчивый туберкулез. “Это начало процесса; мы можем и должны повышать осведомленность среди лиц, формирующих политику, и общественности и продолжать проводить стратегии после Всемирного дня здоровья”, – говорит Якаб.
ВОЗ не первый раз поднимает эту проблему. В 2001 году ВОЗ выпустила «Глобальную стратегию сдерживания устойчивости к противомикробным препаратам», содержащую рекомендации, которые страны могут адаптировать для использования в своих условиях. Но во время презентации этой стратегии в Вашингтоне в Соединенных Штатах Америки (США) произошли трагические события 11 сентября 2001 года, на фоне которых какие-либо инициативы стали менее важными.
По мнению д-ра Джералда Дзиекана (Gerald Dziekan) из Программы ВОЗ по безопасности пациентов, инициатива 2001 года все же способствовала тому, что некоторые страны взялись за эту проблему.
“Это, безусловно, послужило толчком для разработки национальных планов в некоторых странах, но в целом ответные меры были довольно слабыми с точки зрения глобальной информированности и координированных действий”, – говорит д-р Дзиекан. Он считает, что одной из проблем, с которыми сталкиваются правительства, является обеспечение соблюдения законов, запрещающих продажу антибиотиков в безрецептурных отделах. “Это особенно трудно в странах [с низким и средним уровнем дохода], где зачастую нет врачей, которые могли бы назначить лекарства, а людям необходимо как-то получать эти лекарства”.
Но именно в этих странах проблема стоит наиболее остро. “Устойчивость к антибиотикам не ограничивается отделениями неотложной помощи в богатых странах Европы и Северной Америки”, – говорит Энтони Соу (Anthony So), профессор Сэнфордской школы государственной политики Университета Дьюка в США.
“Это растущая глобальная проблема в области здравоохранения, которая тяжело сказывается на обездоленных группах населения стран с низким уровнем дохода, – говорит профессор Соу. – Дети в Африке, Азии и Латинской Америке, страдающие от пневмонии, менингита или инфекций кровяного русла, часто получают старые лекарства, ставшие неэффективными из-за развившейся устойчивости, так как они являются единственными доступными вариантами лечения”.
Согласованные действия со стороны регулирующих органов могут оказать воздействие, как видно на примере Чили, где обязательное назначение антибиотиков и запрещение их продажи в безрецептурных отделах изменило ситуацию к лучшему.
Д-р Луис Бавестрелло (Luis Bavestrello), медицинский директор Клиники Реньяса в городе Винья дель Мар в Чили, говорит, что привлечение внимания к факторам риска развития устойчивости к противомикробным препаратам оправдало себя.
“Даже если устойчивость к противомикробным препаратам не рассматривается Правительством в качестве приоритетной проблемы, обсуждаются некоторые предложения и принимаются важные меры”, – говорит Бавестрелло, который является также координатором Комиссии по противомикробным препаратам при Чилийском обществе по инфекционным болезням. В качестве примеров он приводит общенациональную программу эпиднадзора за устойчивостью к противомикробным препаратам в больницах и национальный комитет представителей медицинских сообществ и министерств, отвечающих за здравоохранение и сельское хозяйство.
Подобно Чили и Индии, медицинские сообщества в Кении также прилагают усилия для борьбы с этой проблемой. “Врачи, фармацевты, а также другие специалисты и ученые осведомлены о проблеме устойчивости к противомикробным препаратам, – говорит Эрик Митема (Eric Mitema), профессор фармакологии и токсикологии факультета ветеринарии Университета Найроби. – Эти специалисты прилагают усилия для информирования Правительства об устойчивости к противомикробным препаратам”.
В Индии проводится ряд инициатив, направленных на борьбу с этой проблемой. Разрабатывается национальная политика в области антибиотиков, однако пока не в общественном секторе, больницы которого, как говорят врачи, могут адаптировать ее в соответствии со своими собственными руководящими принципами.
“[Другой] позитивной разработкой является то, что Правительство настоятельно призывает к тому, чтобы больницы были аккредитованы при Национальном совете для аккредитации больниц и провайдеров медицинской помощи, – говорит д-р Лакшми. – После аккредитации больница должна на практике осуществлять рациональное использование антибиотиков”.
Но д-р Лакшми добавляет, что пока “ ни Правительство, ни какая-либо другая организация не имеют каких-либо особых законов и правил для предотвращения развития устойчивости к противомикробным препаратам”.
Даже в Западной Европе, где такие страны, как Бельгия и Франция, ограничили использование антибиотиков, их ненадлежащее использование продолжается. Лишь в некоторых из этих стран имеется политика по сдерживанию и предотвращению развития устойчивости к противомикробным препаратам. Участники кампании высоко оценивают вклад скандинавских стран, таких как Норвегия и Швеция, в борьбу с этой проблемой. Они также приводят в пример Нидерланды в качестве страны с низким уровнем назначения антибиотиков и отличными руководящими принципами по их использованию.
Одной из самых мощных мер по глобальному предотвращению развития устойчивости к противомикробным препаратам стал запрет на использование антибиотиков в качестве стимуляторов роста в животноводстве, введенный в 2006 г. в 27 странах Европейского союза. Этот запрет подчеркивает комплексный характер проблемы. “Проблема устойчивости к противомикробным препаратам выходит за пределы сектора здравоохранения, поэтому к ее решению важно привлекать все сектора, - говорит д-р Якаб. – Каждое правительство должно иметь национальный межсекторальный план для подходов к этой проблеме и принятия ответных мер”.
Врачи соглашаются, что одной из сложнейших задач является определение истинных размеров проблемы устойчивых инфекций в каждой стране. “Нам необходимы улучшенные микробиологические лаборатории для тестирования устойчивости инфекций к антибиотикам, но, прежде всего, нам необходимы улучшенные данные для разработки политики”, – говорит профессор Нирмал Гангули (Nirmal Ganguly), председатель Глобального партнерства по борьбе с устойчивостью к антибиотикам Индийской национальной рабочей группы.
Некоторые считают, что простого ограничения продажи антибиотиков в безрецептурных отделах недостаточно и необходимы дополнительные меры для сдерживания использования антибиотиков второй линии, которые необходимо использовать в качестве последнего средства для лечения инфекций в тех случаях, когда не действуют антибиотики первой линии.
Д-р Абдул Гафур (Abdul Ghafur), консультант по инфекционным болезням и клинической микологии в Ченнаи, считает: “Благотворный эффект ограничения продажи антибиотиков первой линии в безрецептурных отделах станет очевидным в отдаленной перспективе, но прежде всего нам необходимо ограничить использование в больницах наиболее эффективных антибиотиков”.